吉林省住院医师培训基地申报表.doc

吉 林 省 住 院 医 师 规 范 化培 训 基 地 申 报 表基地名称： 申报日期： 吉 林 省 卫 生 厅 填 表 说 明1.培训基地的申报和认定以医院为单位。2.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。3.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申报单位自留底稿。4.本次申报的专科目录：1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11小儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科19肿瘤学科表1. 培训基地基本情况表医院地址邮政编码基地负责人联系人及电话电子邮箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院医院级别三级甲等乙等丙等医院性质公立医院 民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量：万人次年出院病人数：万人次编制总床位数：张实际开放床位数张医院科室设置名称：床位数（张）医院科室设置名称：床位数（张）教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明）3.组织管理：住院医师规范化培训基地组织管理机构成员及职称（院级）：姓名性别年龄专业/学历职务与职称专职/兼职联系电话现有及拟建住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：现有：拟建立：4.支撑条件：（在是或否栏处划“”）项 目 内 容是否划“是”者请填写具体数值或措施提供用于基地建设和管理经费至少5万元/年解决住院医师住宿平方米/人满足吉林省住院医师规范化培训实施办法规定的相应条件。为培训提供的其它条件：表2. 住院医师规范化培训专科情况表表-1吉林省住院医师规范化培训基地内科情况表表-2吉林省住院医师规范化培训基地外科情况表表-3吉林省住院医师规范化培训基地妇产科情况表表-4吉林省住院医师规范化培训基地儿科情况表表-5吉林省住院医师规范化培训基地急诊科情况表表-6吉林省住院医师规范化培训基地神经内科情况表表-7吉林省住院医师规范化培训基地皮肤科情况表表-8吉林省住院医师规范化培训基地眼科情况表表-9吉林省住院医师规范化培训基地耳鼻咽喉科情况表表-10吉林省住院医师规范化培训基地精神科情况表表-11吉林省住院医师规范化培训基地康复医学科情况表表-12吉林省住院医师规范化培训基地小儿外科情况表表-13吉林省住院医师规范化培训基地麻醉科情况表表-14吉林省住院医师规范化培训基地医学影像科情况表表-15吉林省住院医师规范化培训基地医学检验科情况表表-16吉林省住院医师规范化培训基地临床病理科情况表表-17吉林省住院医师规范化培训基地口腔科情况表表-18吉林省住院医师规范化培训基地全科医学科情况表表219吉林省住院医师规范化培训基地肿瘤学科情况表表3. 申报住院医师规范化培训基地自评报告建议从以下几个方面说明：（1）医院及所申报的培训专科是否达到住院医师培训基地标准，其主要依据是什么？（2）能否妥善解决培训有关经费问题？（3）能否解决住院医师培训过程中的人事、档案、工资、医师资格和注册管理问题等？（4）如需要联合其他医院申报，请说明理由。（5）需要说明的其他内容。（6）可另加附页。培训基地法人代表签字： 年 月 日表4.主管部门审核意见培训基地自评结论：法人代表签字： 公章：年 月 日市州卫生行政部门审核意见： 公章： 年 月 日省级卫生行政部门审批意见：公章： 年 月 日负责人签字并盖章：年 月 日表5. 培训专科一览表 独立申报的医院请填写下表。（在申请序号前的空格内划“”。）1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11小儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科 19肿瘤学科表6.联合申报基地的主体医院填写下表主体医院的培训专科协作医院补充的专科协作医院名称协作医院类型和级别表7.协作医院的基本情况医院名称地 址邮政编码联 系 人电 话电子信箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院医院级别三级甲等乙等丙等2.教学条件：年门诊量（万人次）年出院病人数（万人次）编制总床位数（张）教学面积（含教室、示教室、教学诊室）平方米图书馆藏书种类（种）种藏书数量（册）医院科室设置名称床位数（张）医院科室设置名称床位数（张）表8.社区卫生服务机构情况表(申报全科医学科的单位填写此表)(一)社区卫生服务机构基本情况机构名称 教学负责人电 话办公室： 手机：地 址邮政编码1.基本条件和服务情况 ：机构面积 平方米服务总人口数 万年门诊量人次/年下设站数个平均服务人口数 人次/年日均门诊量 人次/天2.教学的组织管理和制度： 教学负责人职务/职称e-mail教学干事 职务/职称联系电话是否建立社区教学管理制度：有 无 制度名称：3.教学条件：科室（诊室）全科医学诊室 有 无健康教育室 有 无预防保健科 有 无康复科 有 无其它科室（诊室）:教学设备可供教学用的教室或会议室：有 无多媒体教学设备：有无医学信息检索条件： 有 无计算机： 台可检索到的数据库有:教学相关资料社区诊断资料： 有 无全科医疗健康档案:有无 份参考书和杂志种类： 种参考书数量： 册教学大纲： 有 无教学计划： 有 无社区实践培训内容安排: 有 无4.师资队伍师资队伍总人数副高以上职称人数 中级职称人数经过全科师资培训人数获得全科医师证书人数 参加全科骨干培训人数有带教经验人数带教师资