「成人still病（严选资料）」.doc

成人still病作者：疾病FAQ1. 什么是成人 still 病？still 病是指系统性起病的幼年型特发性关节炎，但相似的症状也可发生于成年人，后者称为成人 still 病，即成人斯蒂尔病。该病病因不明，患者长期高热、咽痛、皮疹、关节痛/关节炎、血常规提示中性粒细胞升高，严重者可伴有系统损害。2. 幼年 still 病与成人 still 有什么区别及关系？幼年 still 病，现称为幼年型特发性关节炎，多见男性，临床表现多为关节症状，用非甾体抗炎药多可控制病情；而成人 still 病在女性的患病率稍高，有较多的并发症，治疗也更为复杂。目前比较倾向的结论是成人 still 病与幼年型特发性关节炎属于同一类疾病。3. 为什么会得成人 still 病？目前成人 still 病的病因和发病机制仍不十分清楚。该病的发生与感染、遗传、免疫抑制有关。感染因素包括链球菌、葡萄球菌、流感病毒、风疹病毒、EB 病毒、肺炎支原体等方面。4. 成人 still 病的患者有多少？在日本，男性患者的发病率为 0.22/10 万，女性患者的发病率为 0.34/10 万。在法国，成人 still 病的发病率为 0.16/10 万，挪威人群的发病率为 0.4/10 万。疾病的分布无种族差异、地域差异。目前我国还没有相关的流行病学调查。5. 女性更容易患成人 still 病吗？成人 still 病男女的患病率相似或者女性患病率稍高。但值得注意的是，怀孕期及产后妇女的发病风险会有提高。6. 成人 still 病的风险因素有哪些？年龄是成人 still 病的主要的风险因素，该病有两个好发的年龄高峰：15-25 岁和 36-46 岁。在遗传方面，家族中存在多个成人 still 病的患者的现象是非常罕见的，所以目前不认为该病有需要注意的遗传风险。7. 成人 still 病有什么临床表现？（1） 发热：是本病最常见、最早出现的症状。（2） 咽痛：为本病最早出现的症状之一。（3） 皮疹：为本病的主要表现之一，见于 85% 以上病人。（4） 关节痛：几乎所有患者均有关节疼痛， 90% 以上的患者有关节炎。（5） 肌肉痛：多数患者发热的同时出现不同程度的四肢肌肉酸痛，部分患者可出现肌无力，实验室检查肌酶轻度增高。（6） 淋巴结肿大：浅表或者深部淋巴结肿大与发热有关。体温正常后肿大的淋巴结可缩小。部分淋巴结活检病理检查提示坏死性淋巴结炎。（7） 肝脏、脾脏肿大：约 1/3 的患者有肝脏肿大，超过 50% 患者有脾脏轻中度肿大。（8） 其他症状：心脏损害、胸部疾病、肾脏损害、血液系统损害，较少见的有中枢神经病变、周围神经病变、弥漫性血管内凝血、眼炎等。8. 成人 still 病的发热有什么特点？80% 以上的患者通常于傍晚时分体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温达 39 以上，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。一般发热每日发作一次，也可每日发作两次。两次发作之间体温可降至正常。发热常持续一周甚至更久的时间。发热时可出现皮疹、咽痛、关节痛加重，退烧后也会随之减轻。9. 成人 still 病的咽痛有什么特点？咽痛常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重，退热后可缓解。可伴有颈部淋巴结的肿大及触痛，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗对咽痛无效。10. 成人 still 病的皮疹有什么特点？典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，皮疹形态多变，也可呈荨麻疹样皮疹、靶行疹。皮疹主要分布于躯干、四肢、面部、颈部。本病皮疹的特征是常与发热伴行的一过性皮疹，随发热出现（傍晚），热退后皮疹亦常消失（次日清晨），而且消退后多不留痕迹。约 1/3 病人由于衣服、被褥的摩擦、人为搔抓、热水浴等因素，使得受刺激相应部位的皮肤皮疹加重，并可伴有轻度瘙痒。11. 成人 still 病的关节痛有什么特点？最常出现的关节痛包括膝关节和腕关节，其次常见于踝关节、肩关节、肘关节和手部小关节。发病早期出现关节痛的关节数量少，以后受累关节增多，呈多关节炎。早起关节症状可随发热出现，很少有侵蚀破坏，但有数年病程后，晚期关节有可能侵蚀破坏。12. 诊断成人 still 病需要哪些体格检查？测体温，判断发热特点；查体全身可见皮疹，也可有关节肿胀、压痛的表现；触诊淋巴结、肝脾有无肿大：听诊心肺来判断有无心肺异常。并需要鉴别诊断需要的体格检查。13. 诊断成人 still 病需要哪些实验室检查？血常规：绝大多数患者的白细胞计数显著升高（超过 1510e9/L），中性粒细胞比例超过 90%，也可伴有贫血，及血小板计数升高。血清铁蛋白；该病患者血清铁蛋白常显著升高，是该病的特征表现之一，可用来评估疾病的活动及疗效。血沉及 C 反应蛋白：几乎全部患者查血沉均显著升高；C 反应蛋白轻中度升高。纤维蛋白原：部分升高。肝功能检查：部分患者谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高。抗核抗体、类风湿因子：多为阴性。病原学检查：如血培养、咽拭子培养呈阴性。骨髓穿刺术：提示粒细胞增生活跃、核左移，骨髓表现似感染性骨髓象。14. 如何诊断成人 still 病？成人 still 病尚无特异性诊断方法。国内外曾制定了一些诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。目前应用较多包括美国 Cush 标准和日本 Yamaguch 标准（1） Cush 标准：必备条件：发热39；关节痛或关节炎；类风湿因子1：80 ：抗核抗体1：100。另需具备下列任何两项：血白细胞15109/L：皮疹：胸膜炎或心包炎：肝大或脾大或淋巴结肿大（2） 日本 Yamaguch 标准 主要条件：发热39 并持续一周以上；关节痛持续两周以上；典型皮疹；白血细胞15109/L。 次要条件：咽痛；淋巴结和/或脾肿大：肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病。符合 5 项或更多条件（至少含 2 项主要条件），可做出诊断。15. 哪些表现要高度怀疑成人 still 病？（1） 发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型为傍晚时分体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温 39 以上，可自行退热至正常。一般每日发作 1 次。（2） 皮疹多见于躯干及四肢，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。（3） 通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎，可伴有肌痛。（4） 外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养呈阴性。（5） 血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均为阴性。（6） 多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素治疗有效。16. 诊断成人 still 病前需要排除哪些疾病？（1） 感染性疾病：需特别注意败血症、脓肿和某些病毒感染。病毒感染（乙肝病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等）、细菌性心内膜炎、脑膜炎菌血症、结核病、莱姆病、梅毒和风湿热等。（2） 恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病。（3） 其他风湿免疫疾病：系统性红斑狼疮，类风湿关节炎、干燥综合征，混合性结缔组织病、血管炎等。（4） 其他疾病：结节病，克罗恩病等。17. 成人 still 病的鉴别诊断常用到哪些实验室检查？（1） 鉴别恶性肿瘤：多次行骨髓穿刺术、淋巴结活检，胸片、腹部、妇科超声检查、胸腹部 CT、肿瘤标志物、骨扫描、胃肠镜等。（2） 鉴别结缔组织病：关节 X 线、抗 CCP 抗体、抗角蛋白抗体、抗核抗体谱、ANCA 等。18. 成人 still 病的的治疗有哪些？（1） 非甾体抗炎药：1/4 患者经合理使用 NSAIDs 可以控制症状，使病情缓解。有胃肠、肝、肾及其他器官疾病的病人应优先选用选择性 COX-2 抑制剂（塞来昔布）。一般非甾体抗炎药要使用足量，病情缓解后应继续使用 1-3 月，再逐渐减量。定期复查血常规、肝功能、肾功能，并注意不良反应。（2） 糖皮质激素: 如口服的美卓乐、强的松，静脉用的甲强龙等。（3） 改善病情的抗风湿药物：首选甲氨蝶呤。若单用甲氨蝶呤效果不佳可联合其他 DMARDs 药物（来氟米特）。重症患者还可以使用环磷酰胺冲击治疗。（4） 生物制剂：类克、恩利、修美乐、益赛普、阿那白滞素、妥珠单抗等。（5） 植物药；白芍总苷、雷公藤、青藤碱。（6） 免疫球蛋白：对于重症患者可于丙种球蛋白冲击治疗。（7） 不能排除感染时酌情使用抗菌素。（8） 某些关节损害严重的情况，考虑手术治疗。19. 哪些成人 still 病患者需使用糖皮质激素？ 过去认为对单用 NSAIDs 疗效不佳，减量复发者，NSAIDs 不能耐受，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。现有研究支持将糖皮质激素作为一线药物治疗。 初始剂量 0.8-1 mg/公斤/日。待症状控制、病情稳定 1-3 个月以后可逐渐减量。然后以最小有效量维持。 病情严重者可用甲基强的松龙冲击治疗。大剂量可连用 3 天。必要时 1-3 周后可重复，间隔期和冲击后继续口服强的松/美卓乐。20. 成人 still 病使用糖皮质激素有哪些注意事项？长期服用激素者有容易感染、皮肤改变、骨质疏松、消化道溃疡、血糖、血脂代谢异常、白内障、青光眼、精神异常等并发症的发生。糖皮质激素临床应用广泛、疗效确切，患者不应该因为其副作用多而拒绝使用，使用糖皮质激素时需注意以下方面：应注意预防感染、护胃治疗，及时补充抗骨质疏松的相关药物，如钙剂、维生素 D 等。切忌突然停药，需在医生的指导下根据病情增减剂量。21. 哪些成人 still 病患者需使用改善病情的抗风湿药（DMARDs）？用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者，关节炎表现明显者，内脏损害的重症患者或激素不能耐受者应尽早加用此类药物。其中甲氨蝶呤是此类药物的首选药物。22. 抗风湿药（DMARDs）治疗成人 still 病具体有哪些药物？DMARDs 药物包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、环孢素、环磷酰胺等。23. 成人 still 病使用抗风湿药 (DMARDs) 药物有哪些注意事项？DMARDs 用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期复查血象、血沉、肝功能、肾功能。病情缓解后，为继续控制病情防止复发，DMARDs 应继续应用较长时间，但剂量可酌情减量。24. 哪些成人 still 病患者需使用生物制剂？用于难治、复发、重症、系统受累、疾病活动度高的患者，也可用于慢性关节炎患者。常用的生物制剂包括抗肿瘤坏死因子-（如英夫利昔单抗）、白介素-1 受体拮抗剂、抗白介素-6 受体拮抗剂。25. 哪些成人 still 病患者需要手术治疗？以关节炎为主要表现的该病患者应定期对受累关节进行 X 光检查，如有关节侵蚀破坏或畸形者，应参照类风湿关节炎的手术治疗，行关节成形术、软组织分解或修复术及关节融合术，需要注意的是，术后仍需药物治疗。26. 是否要使用抗生素治疗成人 still 病？如果没有感染依据的话不需要使用抗生素；但是该病的表现酷似细菌感染，可先经验型使用抗生素 5-7 天，若症状未改善且又未找到感染灶，宜及时停用。27. 成人 still 病好转的迹象有哪些？临床症状和体征消失，血常规正常、血沉正常，血清铁蛋白降至正常水平，则提示病情缓解。28. 成人 still 病的并发症有哪些？成人 still 病的并发症主要来源于身体器官和关节的慢性炎症。（1） 关节破坏：主要累及膝关节和腕关节，也可影响颈部、足部、手指和髋关节。（2） 心脏炎症：心包炎，即心脏周围的液体增多可压迫心脏，影响心脏正常的功能；心肌炎，即心肌自身的炎症。（3） 胸膜炎：胸腔积液，可压迫肺，导致呼吸困难。29. 成人 still 病患者在就医前需准备哪些内容？记录自己的症状，包括第一次发病的时间和再次发病的频率，以及发热的时间和特点等等方面；记录既往疾病的历史；列出所有正在服用的药物。告知医生首发症状是什么；哪些症状能够自行消失；曾经服用过哪些治疗该病的药物以及效果如何。30. 成人 still 病会反复发作吗？20% 的患者 1 年内全部症状消失且不再复发，但许多患者在后续几年内反复发作多次或者持续有疾病的活动。31. 成人 still 病的结局如何？不同患者病情、病程不同，呈多样性，多数患者缓解后易反复发作。部分存在慢性持续活动的类型，最终出现慢性关节炎，有软骨和骨质破坏，临床表现似类风湿关节炎。参考文献1. 中华医学会风湿病学分会，成人斯蒂尔病诊断及治疗指南。中华风湿病学杂志；2010 年第 7 期 489。2. Magadur-Joly G, Billaud E, Barrier JH, Pennec YL, Masson C, Renou P, et al. Epidemiology of adult Stills disease: estimate of the incidence by a retrospective study in west France. Ann Rheum Dis 1995;54:58790.3. Wakai K, Ohta A, Tamakoshi A, Ohno Y, Kawamura T, Aoki R, et al. Estimated prevalence and incidence of adult Stills disease: findings by a nationwide epidemiological survey in Japan. J Epidemiol 1997;7:2215.4. Evensen KJ, Nossent HC. Epidemiology and outcome of adult-onset Stills disease in Northern Norway. Scand J Rheumatol 2006;35:4851.5. Cagatay Y, Gul A, Cagatay A, Kamali S, Karadeniz A, InancM,Lee LA, Werth VP. The Skin and Rheumatic Diseases. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al, eds. Kelleys Textbook of Rheumatology. 9th