糖尿病防治指南.ppt

糖尿病的概述 糖尿病的定义 糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或作用缺陷所致 慢性高血糖可致多系统损害 尤其是引起眼 肾 神经 心脏及血管损害 各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A M P M 早餐 午餐 晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 U mL 血糖 mg dL 时间 健康人胰岛素和血糖曲线 2型糖尿病高血糖的构成 RiddleMC DiabetesCare1990 13 676 686 3002001000 血浆葡萄糖浓度 mg dl 06001200180024000600 时间 小时 餐时血糖峰值空腹高血糖正常 Time 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 Insulinsecretion pmol min NormalsubjectsType2diabetes 正常人和2型糖尿病人的胰岛素分泌 PolonskyKSetal NEnglJMed1996 334 777 0 糖尿病的发病根源 胰岛素分泌缺陷和 或胰岛素作用障碍 细胞功能 b 细胞功能的渐变 糖尿病的进程 LebovitzH DiabetesReview1999 IGT 正常糖耐量 糖尿病抵抗为主 糖尿病抵抗 缺陷 糖尿病完全缺陷 25 100 75 0 50 12 10 6 2 0 2 6 10 14 诊断后时间 年 细胞功能 大血管并发症 微血管并发症 IGT 显性糖尿病 胰岛素抵抗 肝糖生成 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 细胞功能 4 7年 诊断糖尿病 糖尿病的自然病程 2型糖尿病的流行病学 我国糖尿病患病率的快速增长 兰州会议标准 空腹血浆血糖 130mg dl 或 及餐后2h 200mg dl或 及100gOGTT曲线上3点超过标准 0min125 30min190 60min180 120min140 180min125mg dL 其中30min或60min为1点 血糖测定为邻甲苯胺法 PBG2h 餐后2小时血糖 FBG 空腹血糖 中国糖尿病患病人数居世界第二位 IDFDiabetesAtlas3rdEdition2006 百万 中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升 YangWetal NEnglJMed 2010 362 12 1090 1101 ChinJEpidemiol 1998 19 5 282 285 杨文英 BullMedRes 2002 31 10 26 27 中国糖尿病人群数量占据全球的1 32008年调查显示 20岁以上成人中 糖尿病患病率为9 7 糖尿病前期高达15 5 每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60 7 糖尿病患者未被诊断 我国糖尿病的流行特点 1 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 我国糖尿病的流行特点 2 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 中国居民营养与健康现状 卫生部 2004 我国糖尿病的流行特点 3 20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加 我国糖尿病的流行特点 4 1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者 新诊断的糖尿病患者占总数的70 远高于美国的48 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 我国糖尿病的流行特点 5 表型特点肥胖程度低于西方 我国T2DM患者BMI平均24kg m2 白种人超过30kg m2中国人腰围男性 85cm 女性 80cm者常伴有多种心血管危险因素 中国腹型肥胖患者比例低于美国 USAdatafromEarlSetal JAMA2002 287 356 359 ChinadatafromGuDFetal Lancet2005 365 1398 405 Torr nsJI DiabetesCare 2004Feb 27 2 354 361 校正腹围及空腹血糖受损 甘油三酯 酒精摄入等因素 东方人种 细胞功能低于西方人种 P 0 0025 DECODEstudy DECODAstudy DECODAStudyGroup Diabetologia2000 43 12 1470 1475 东西方患者血糖异常分布的差异 中国患者大血管及微血管并发症均较高 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 中国医学科学院学报 2002 24 447 451 全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73 2 0 10 20 30 40 50 百分比 HbA1c 7 HbA1c 6 5 41 1 17 8 9 7 26 8 P 0 01 2006年 1998年 中国糖尿病HbA1c达标率仍不乐观 PanC etal CurrMedResOpin2009 25 1 39 45 8 7 平均HbA1c值 7 6 糖尿病诊防治的困局 糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变 总热量过剩生活方式改变 体力活动减少社会老龄化预期寿命 男性71岁 女性74岁 糖尿病诊断与分型 糖代谢的分类 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 高血糖的发展和诊断 IFG NGT DM IFH 75gOGTT2小时血糖值 mg dl mg dl 126110 空腹血糖 140200 IGT DM IPH IGT IFG DM 6 1 7 0 7 8 11 1 糖尿病诊断标准 注 无糖尿病症状者 需另日重复测定血糖明确诊断 急性感染 创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 须在应激消除后复查 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 受试者过夜空腹 8 14小时 检测于晨7 9时开始无水葡萄糖粉75g 1分子水葡萄糖82 5g 溶于300ml水 5分钟之内服完儿童剂量 每公斤体重1 75g 总量不超过75g服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 糖尿病的分型 WHO 1999 1 1型糖尿病1 1免疫介导1 2特发性2 2型糖尿病3 其他特殊类型糖尿病3 1 细胞功能遗传性缺陷3 2胰岛素作用遗传性缺陷3 3胰腺外分泌疾病3 4内分泌疾病3 5药物和化学品所致糖尿病3 6感染所致3 7不常见的免疫介导糖尿病3 8其他与糖尿病相关的遗传综合征4 妊娠糖尿病 1型还是2型糖尿病 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病年轻糖尿病患者对1型 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病 LADA 的鉴别尤为困难血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断诊断不确定时 先做一个临时性分类以指导治疗 依据对治疗的初始反应再重新评估 谢谢 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒低血糖 糖尿病酮症酸中毒 最常见的急性并发症在感染 手术及停药等应激情况发生烦渴 多尿 夜尿增多 疲乏无力 呼吸深大 腹痛 恶心 呕吐 实验室检查血糖明显升高代谢性酸中毒尿糖及尿酮体阳性有条件者可检查血酮体 治疗原则大量补液小剂量胰岛素 0 1U Kg h 纠正酸中毒纠正电解质紊乱对症处理处理诱发因素和并发症 高血糖高渗状态 多发生在老年2型糖尿病 死亡率高严重脱水 进行性意识障碍 神经精神等症状实验室检查 严重高血糖 血浆渗透压升高治疗原则 大量补液 用胰岛素控制高血糖 纠正电解质紊乱 处理诱发因素和并发症 低血糖 糖尿病患者低血糖 血糖 3 9mmol L临床表现与血糖水平以及血糖的下降速率有关交感神经兴奋症状 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感 皮肤感觉异常等 中枢神经症状 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 老年患者可表现为行为异常或其他非典型症状 低血糖的可能诱因 胰岛素或胰岛素促分泌剂未按时进食 或进食过少运动量增加酒精摄入 尤其是空腹饮酒 低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖 无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服15 20g糖类食品 葡萄糖为佳 给予50 葡萄糖液20ml静推 或胰升糖素0 5mg 1mg 肌注 每15分钟监测血糖一次 血糖 3 9mmol L 再给予15g葡萄糖口服 血糖在3 9mmol L以上 但距离下一次就餐时间在一个小时以上 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍 3 0mmol l 继续给予50 葡萄糖60ml 低血糖已纠正 了解发生低血糖的原因 调整用药 可监测动态血糖注意低血糖症诱发的心 脑血管疾病 监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测 以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育 携带糖尿病急救卡 儿童或老年患者的家属要进行相关培训 低血糖未纠正 静脉注射5 或者10 的葡萄糖 或加用糖皮质激素 注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正 可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24 48小时 慢性并发症 视网膜病变和失明肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病足大血管病变 视网膜病变和失明 主要危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂异常妊娠糖尿病肾病 成年人群失明的主要原因2001年国内调查显示2型糖尿病并发眼病者占35 7 非增殖型糖尿病视网膜病变 NPDR 常见的眼底特征 微血管瘤 出血 硬性渗出 棉絮斑 视网膜内微血管异常 静脉串珠样改变增殖型糖尿病视网膜病变 PDR 出现新生的异常血管 玻璃体出血及纤维状瘢痕黄斑水肿 视网膜出血 硬性渗出微血管瘤 静脉轻度纡曲 动脉变细 后极部可见多量的出血 微血管瘤及棉团样渗出 静脉纡曲扩张 颞侧视网膜可见点状及火焰状出血 黄斑上方硬性渗出呈半环状排列 黄斑颞下 鼻下及下方可见黄白色片状的绵絮状渗出 筛查所有糖尿病患者 每年做眼底检查及视力评估已发现视网膜病变者 应增加检查频率轻度NPDR每6 12个月检查一次重度病变应每3 6个月检查一次 肾脏病变 我国2型糖尿病并发肾病为34 7 2001年调查 肾功能衰竭的最常见原因之一微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素早期严格控制血糖和血压 可防止或延缓糖尿病肾病的发展 筛查每年都应做肾脏病变的筛检尿常规尿微量白蛋白 异常者3个月内重复血清肌酐浓度确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病 治疗首选ACEI或ARB 即使血压正常亦应该使用血压目标值 130 80mmHg 大量蛋白尿患者 125 75mmHg积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素 特别是血脂异常等 糖尿病神经病变 我国61 8 的2型糖尿病并发神经病变表现局部神经病变弥漫性多神经病变 近端和远端多神经病变 自主神经病变 心血管 消化系统 泌尿生殖系统 汗腺 周围血管 瞳孔等 治疗目标缓解症状及预防神经病变的进展与恶化治疗方案纠正高血糖 高血压 血脂紊乱及其他治疗维生素B1 B12 甲基B12等神经营养素改善神经微循环止痛以及针对体位性低血压 尿潴留 肌无力 感觉缺如或减退 勃起功能障碍的治疗 最常见且最重要的是外周神经病变末梢感觉的慢慢丧失通常是无症状的少部足部会出现疼痛三环类抗抑郁药和抗惊厥药加巴喷丁有较好止痛效果所有罹患外周神经病变的病人都应接受足部护理的教育 以降低发生足部溃疡的机率 糖尿病足 严重的和治疗费用很高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性约为非糖尿病患者的40倍发病的基本因素是神经病变 血管病变和感染 糖尿病足溃疡 糖尿病足坏疽 糖尿病足坏死手术后 糖尿病足的预防定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素 糖尿病足的危险因素病史 既往有足溃疡 截肢 老年 合并肾脏病变等神经病变血管状态皮肤骨关节畸形不合适的鞋袜 感觉异常的检查10克压力的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射 周围血管病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值ABI 0 9提示有明显的缺血 1 3提示动脉有钙化 大血管病变 糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加2 4倍 2001年中国住院糖尿病患者调查 中国心脏调查 中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高单纯检测空腹血糖会漏诊75 糖尿病前期和糖尿病患者 Da YiHu etal EuroHeartJ 2006 27 2573 2579 筛查确诊后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病病史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素 吸烟 血脂异常和家族史 动脉粥样硬化性血脂谱 低HDL胆固醇 高甘油三酯 肾脏损害 尿白蛋白排泄率增高 房颤 治疗控制高血压改善血脂异常阿司匹林治疗血管紧张素转换酶抑制剂戒烟和减少酒精摄入严格控制所有可治疗的危险因素 以最大限度地降低大血管病变的风险 而不能只关注血糖 2型糖尿病抗血小板治疗 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75 162mg 天作为二级预防措施应用阿司匹林75 162mg 天作为以下人群的一级预防措施 心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者 包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者 心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 高血压 在我国糖尿病患者中的患病率28 40 每次门诊均须测量血压 血压持续超过130 80mmHg的病人都应接受治疗治疗 生活方式干预 运动 减轻体重 限盐及限制饮酒药物治疗 生活方式治疗不能达到理想的血压目标或初始血压 140 90mmHg需开始药物治疗首选ACEI或ARB其他 受体阻断剂 钙离子通道阻断剂 噻嗪类利尿剂通常需要多种降压药物联合应用 血脂异常 每年应至少检查一次血脂常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低强化的生活方式干预治疗减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重增加运动戒烟限酒限盐 药物治疗的首要目标为降低低密度脂蛋白胆固醇不论目前血脂水平如何 所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药 以使低密度脂蛋白胆固醇降至2 07mmol L 80mg dl 以下或较基线状态降低30 40 最新欧洲高血压指南 心血管危险分层 SBP 收缩压 DBP 舒张压 CV 心血管 HT 高血压 OD 亚临床器官损害 MS 代谢综合征 合并糖尿病的高血压患者属于高危 极高危患者 糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病围手术期的处理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病 HIV AIDS和糖尿病 妊娠糖尿病 GDM 和糖尿病合并妊娠 在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病血糖波动相对较轻 血糖容易控制 多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠血糖水平波动较大 血糖较难控制 大多数患者需要使用胰岛素控制血糖 一 妊娠期糖尿病的筛查 有高度糖尿病危险的妊娠妇女曾经有GDM 肥胖 特别是腹型肥胖 或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖如果FPG 7 0mmol L 126mg dL 及 或随机血糖 11 1mmol L 200mg dL 应在2周内重复测定 三 妊娠期间糖尿病的管理 尽早对妊娠进行诊断 确诊后应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理 1 2周就诊一次进行针对妊娠妇女的糖尿病教育自我监测血糖 血糖控制的目标 空腹或餐前血糖3 9 5 6mmol L 100mg dL 餐后2小时血糖4 4 6 7mmol L 120mg dL HbA1c尽可能控制在6 0 以下 常规超声检查 加强胎儿发育的监护如无特殊情况 按预产期分娩 并尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测 保持良好的血糖控制 四 分娩后糖尿病的管理 分娩后 糖尿病合并妊娠者胰岛素的需要量会明显减少 妊娠糖尿病者胰岛素多数可停用分娩后 糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同分娩后血糖正常者应在产后6周行75克葡萄糖OGTT 重新评估糖代谢情况并进行终身随访 儿童和青少年糖尿病 1型糖尿病 发病率我国儿童青少年1型糖尿病的发病率约为0 6 10万 治疗方案及原则胰岛素治疗饮食治疗运动治疗心理治疗和教育血糖的自我监测门诊随访 2型糖尿病 临床表现发病较隐匿多见于肥胖儿童 发病初期超重或肥胖 以后渐消瘦不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病 多见于颈部或腋下 治疗方案及原则饮食治疗以维持标准体重 矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛 细胞的负担为原则运动治疗药物治疗可先用饮食和运动治疗 观察2 3个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者 老年糖尿病 年龄 60岁的患者 包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的患者 一 老年糖尿病的特点 绝大多数为2型糖尿病多数起病缓慢 多无症状 往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现部分患者以并发症为首发表现 如高血糖高渗状态 心 脑血管意外以及视力改变等特殊表现 少数老年糖尿病患者表现为体温低 多汗 神经性恶病质 肌萎缩和认知功能减退 二 老年糖尿病的并发症 急性并发症严重急性代谢并发症常为高血糖高渗状态 死亡率高慢性并发症80 老年糖尿病患者死于心脑血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障 视网膜病变和青光眼的发病率明显增多 三 老年糖尿病治疗的注意事项 老年人常伴多器官功能减退 肾 心 肺 肝功能不全者 忌用二甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等 以避免低血糖 可选择 糖苷酶抑制剂 或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂 根据血糖变化逐步调整血糖控制目标应遵循个体化原则 重点避免发生低血糖 糖尿病围手术期的处理 术前准备及评估择期手术全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症术前空腹血糖水平应控制在8mmol L以下对于OAD血糖控制不佳的患者 应及时调整为胰岛素治疗OAD控制良好的患者术前当晚或手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药 改为胰岛素治疗急诊手术评估并及时纠正高血糖以及酸碱 水电解质平衡紊乱 术中处理小手术既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者 术中不需要使用胰岛素大中型手术术中均需静脉应用胰岛素血糖控制的目标为5 0 11mmol L术中宜输注5 葡萄糖液100 125ml h 以防止低血糖 第十章2型糖尿病综合控制目标 2型糖尿病不是一种简单的疾病 视网膜病变 适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1 糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因2 心血管疾病 中风 心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3 糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5 糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 年龄标化死亡率每100 000人 年 NHANESIcohort 死于 全因死亡 心脏病 感染 癌症 肾病 消化系统疾病 GuKetal DiabetesCare1998 21 1138 45 心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因 2型糖尿病治疗费用的主要部分 抗糖尿病药物7 住院治疗55 其他药物21 门诊治疗18 290亿欧元 年 320亿美元 AdaptedfromJ nssonB Diabetologia2002 45 Suppl S5 S12 BlondeL etal Diabetes2004 53 Suppl 2 A281 指标 平均值 低密度脂蛋白 mg dl mmol l 高密度脂蛋白 mg dl mmol l 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg 初级保健中新确诊的2型糖尿病患者代谢方面的参数 120 3 3 12 46 5 1 20 78 9134 9 69375462 未达到ADA目标值的百分数 16 542名2型糖尿病患者的平均值 未达到ADA目标值的百分数 数值 指标 HbA1c 8 55 71 2型糖尿病科学 合理的治疗应该是综合性治疗 包括降糖 降压 调脂 减肥 抗凝和改变不良生活习惯等措施降糖治疗包括采用饮食控制 合理运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施 HbA1c与平均血糖水平的关系 DiabetesCare2002 25 275 HbA1c HbA1c从10 降低到9 对减低发生并发症风险的影响要大于从7 降低到6 从DCCT到UKPDS 确立了HbA1c是糖尿病并发症预示因子的地位 DCCT NEnglJMed1993 329 977 86UKPDS BMJ2000 321 405 412 最新2007欧洲高血压指南建议 降压治疗目的 降压达标以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险 糖尿病合并高血压患者属于高危 极高危人群 其降压治疗原则 严格降压 目标血压值应 130 80mmHg降低心血管事件延缓肾脏受损 RAS阻断剂具有显著的抗尿蛋白效应 应被优先选用 ManciaG etal JHypertens 2007 25 6 1105 87 中国血脂指南指出 高危患者应强化治疗 中国心血管病杂志2007年5月第5期390 413页 2008年ADA糖尿病医疗护理标准 糖尿病合并冠心病患者已知心血管疾病的患者 ACEI 阿司匹林和他汀 若无禁忌证 应被用于降低心血管事件的风险 证据水平A 年龄 40岁 并伴有其他心血管风险因素 高血压 家族史 血脂紊乱 微量白蛋白尿或吸烟 的患者 ACEI 阿司匹林和他汀 若无禁忌证 应被用于降低心血管事件的风险 证据水平B 2007年ESC EASD糖尿病 糖尿病前期与心血管疾病联合指南具有相似的推荐 AMERICANDIABETESASSOCIATION DiabetesCare 2008 31 suppl1 S12 54 中国2型糖尿病的控制目标 糖尿病的药物治疗 口服降糖药物 分类促胰岛素分泌剂 磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗 双胍类药物 主要药物 盐酸二甲双胍作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力 HbA1c下降1 2 双胍类药物 其他作用 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应 胃肠道反应乳酸酸中毒 罕见 双胍类药物 注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全 肝功能不全 严重感染 严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时 应暂时停用 肾功能不全 血肌酐水平男性 133umol L 女性 124umol L或肾小球滤过率 60ml min 1 1 73m2 磺脲类药物 主要药物格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲作用机制 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素降糖效力 HbA1c下降1 2 磺脲类药物 不良反应使用不当可导致低血糖 特别在老年患者和肝 肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物 噻唑烷二酮类药物 主要药物 罗格列酮 吡格列酮作用机制 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力 HbA1c下降1 1 5 其他作用 马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病 噻唑烷二酮类药物 不良反应 体重增加 水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖 但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险对心血管系统影响的临床试验正在进行中 糖苷酶抑制剂 主要药物阿卡波糖 伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力 HbA1c下降0 5 0 8 噻唑烷二酮类药物 不良反应 体重增加 水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖 但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险对心血管系统影响的临床试验正在进行中 糖苷酶抑制剂 主要药物阿卡波糖 伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力 HbA1c下降0 5 0 8 糖苷酶抑制剂 其他作用 不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应 胃肠道反应 STOP NIDDM研究 阿卡波糖降低IGT进展为2型糖尿病风险 36 35 与安慰剂比较 p 0 0003 2次OGTT 降低2型糖尿病发生风险 与安慰剂比较 p 0 0001 ChiassonJL Lancet2002 359 2072 7 增加恢复到NGT机率 阿卡波糖有效降低血糖 改善体重 BMI bodymassindex FPG fastingplasmaglucose 2h PG 2 hourpostprandialglucose ITT intentiontotreat PP perprotocol ChanJCN etal DiabetesCare1998 21 1058 61 格列奈类药物 主要药物瑞格列奈 那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快 起效快和作用时间短降糖效力 HbA1c下降1 0 1 5 不良反应 可引发低血糖 但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻 瑞格列奈 恢复早相胰岛素分泌 较少低血糖 1 过依等 中华内分泌代谢杂志 2005 21 3 206 2102 LandgrafR etal IntJObes2000 24 Suppl3 S38 443 MarshallV etal ActaDiabetologia2006 43 6 13 瑞格列奈0 5mg 格列本脲2 5mg 格列吡嗪5mg 格列吡嗪控释片5mg 总人数 试验时间 Landgraf2 5985 Marshall3 5731 8 5月 低血糖发生次数 49 46天 82 胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素 症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 Joslin糖尿病学 第14版 胰岛素的起始治疗 1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式 OAD联合治疗仍未达标者最大剂量OAD治疗后HbA1c仍大于7 0 时 应启动胰岛素治疗 口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时 不必停用胰岛素促分泌剂与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者无明显诱因的体重下降者 基础胰岛素的使用 包括中效或长效胰岛素口服药物失效时OAD 胰岛素治疗的首选用药使用方法 继续OAD治疗 联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0 2单位 公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 4天调整一次 每次调整1 4个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天多次注射 甘精胰岛素 有效实现空腹血糖达标 甘精胰岛素 更少低血糖事件 低血糖 事件 患者 年 LAPTOP LANMET 治疗达标研究 症状性低血糖 P 0 0009 症状性低血糖 P 0 05 所有低血糖事件 P 0 0001 证实的低血糖事件4 0mmol LP 0 005 症状性低血糖 P 0 02 NPH 甘精胰岛素 预混胰岛素 0 15 20 10 5 RiddleMetal DiabetesCare2003 26 3080 6JankaHetal DiabetesCare2005 28 2 254 9EberhardS etc DiabetesCare2005 28 2 419 20 确诊低血糖 PG 3 3mmol L 预混胰岛素的使用 在饮食 运动和口服降糖药治疗的基础上 HbA1c较高的2型糖尿病患者 可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗 但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段 可以短期使用预混胰岛素 预混胰岛素的使用 使用方法 起始的胰岛素剂量一般为0 4 0 6U kg体重 日 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖 早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 预混胰岛素起始方案 预混门冬胰岛素30有效安全维持血糖长期达标 8 6 预混门冬胰岛素30OD BID TID 100 1 2 35 9 4 预混门冬胰岛素30OD BID TID 51 430 IMPROVE6 9 59 6 预混门冬胰岛素30BID预混门冬胰岛素30TID 321 Yang4 8 1 预混门冬胰岛素30BID 二甲双胍 吡格列酮 200 ACTION3 9 2 预混门冬胰岛素30BID 二甲双胍 255 EUROMIX2 9 7 预混门冬胰岛素30BID 二甲双胍 233 INITIATE1 HbA1c 基线 治疗方式 患者 严重低血糖事件 患者年 1 Raskinetal DiabetesCare2005 28 260 2652 KannPHetal ExpClinEndocrinolDiabetes2006 114 527 5323 Raskinetal Diabetes ObesityandMetabolism20074 Yangwenyingetal Diabetescare2008 31 852 6 5 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 666 Dataonfile 多次胰岛素注射治疗 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 多次胰岛素注射治疗 使用方法 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 每次调整1 4单位 直到血糖达标 持续皮下胰岛素输注 CSII 是胰岛素强化治疗的一种形式 更接近生理性胰岛素分泌模式 在控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群 1型糖尿病患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者 特殊情况下胰岛素的应用 新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗围手术期 感染 妊娠等见相关章节 胰岛素注射装置 胰岛素注射笔 胰岛素笔或者特充装置 胰岛素注射器胰岛素泵 2型糖尿病治疗程序图 根据体重选择治疗方案 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 超重 肥胖患者 3个月后HbA1c 6 5 3个月后HbA1c 6 5 BMI 24 饮食 运动 控制体重 以下药物中的一种或多种 二甲双胍 噻唑烷二酮类 磺脲类或格列奈类 两者之一 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 非超重患者 3个月后HbA1c 6 5 BMI 24 需要注意1 血糖控制应根据自我血糖监测 SMBG 的结果以及HbA1c水平综合判断HbA1c是血糖控制的主要指标 不仅可评估2 3个月内患者的血糖控制水平 而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及SMBG监测次数安排是否足够在不发生低血糖的情况下 应使HbA1c水平尽可能接近正常水平 需要注意2 治疗未能达标不应视为治疗失败 控制指标的任何改善对病人都将有益 将会降低相关危险因素引发的并发症风险血糖控制目标必须个体化 儿童 老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格 有严重或频发低血糖史以及生存期在5年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标 个体化 老年患者病程大于10年有低血糖病史胰岛素绝对缺乏严重的糖尿病并发症 不宜勉强达标必须避免严重低血糖 HbA1c 心血管收益取决于多种因素 3 5 5 30 3 5 0 干预时间 年 ADVANCE ACCORD UKPDS 0 8 10 UKPDS ADVANCE ACCORD 病程 年 严格血糖控制使心血管受益 中性结果 死亡率增加 7 0 6 5 6 4 HbA1c 需要注意3 单独控制任一危险因素都无法使危险性降低 50 Py r l K PedersenTR KjekshusJ etal DiabetesCare 1997 20 614 620 GoldbergRB MelliesMJ SacksFM etal Circulation 1998 98 2513 2519 GarberAJ DiabetesObesMetab 2002 4 suppl1 S5 S12 面对就诊的高危患者 医生责任重大 总结 个体化 年龄 病程 并发症及其他等合并症全面化 血压 血脂 体重等代谢紊乱纠正生活方式的改变是基础 第十一章2型糖尿病的预防 2型糖尿病的三级预防 一级预防 预防2型糖尿病的发生在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识在重点人群中开展2型糖尿病筛查二级预防 预防糖尿病并发症尽早和尽可能地控制好患者的血糖 纠正血压 血脂紊乱 肥胖和吸烟等危险因素三级预防 减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率 改善2型糖尿病患者的生活质量 2型糖尿病一级预防的策略 一般人群糖尿病知识宣传糖尿病高危人群的筛查强化生活方式干预预防2型糖尿病药物干预预防2型糖尿病 最有效 糖尿病高危人群 有糖调节受损史年龄 45岁肥胖 BMI 28 2型DM的一级亲属高危种族巨大儿生产史 妊娠糖尿病史高血压血脂异常 HDL C及TG 心脑血管疾病静坐生活方