农村低保群体生活状况调查问卷.doc

农村最低生活保障状况调查研究问卷1、您的性别：（ ）A.男 B.女2、您的年龄：（ ）A.1844岁 B.4559岁 C.60岁以上3、您的文化程度：（ ）A.文盲 B.小学 C.初中 D.高中或中专 E.大专及以上4您的婚姻状况：（ ）A.已婚 B.未婚 C.离婚 D.丧偶6、您目前的职业：（ ）A农业劳动者（种植、养殖农民） B企事业单位管理人员 C企业工人D企事业单位一般职员 E专业技术人员、教师、医生 F商业服务业人员G个体户 H暂无固定工作者 I失业、待业人员 J其他 （请写明）7、与您共同生活的家庭人数：_人。其中，需要抚养的子女人数：_人，需要赡养的老人人数：_人。8、您家去年一年的总收入： 元;总支出： 元；其中，饮食费用的支出： 元9、日常生活中，您家主要吃些什么？（可多选）A大米 、小麦、红薯 B豆类（含豆制品） C蔬菜 D蛋、牛奶 E肉类（猪、牛、羊）F家禽类（鸡、鸭、鹅） G水产类（鱼、虾等） H水果 I其他_（请写明）10、日常生活中，您家穿着的最主要来源。A自己花钱买 B亲朋好友赠送 C慈善机构捐赠 D其他 （请写明）7、下面物品中，您家拥有哪些？（可多选）A固定电话 B手机 C电视机 D洗衣机 E电磁炉（微波炉）F电动车 G摩托车 H冰箱 I电脑 J 其他 （请写明）8、请选择符合您家房屋情况的选项。（可多选）A房屋有过简单的装修 B房屋是简单刷白的毛坯房 C房屋由于破旧，雨天经常漏水 D房屋没有单独的洗手间 E其他 （请写明）9、您外出时最常用的交通工具：（ ）A步行 B自行车 C电动车 D摩托车 E公交车 F出租车 G其他 （请写明）10、您家现在是否有失业的人员？ A是 B否11、如果您失业了，您是否会积极寻找工作？A是 B否12、您去找工作时的难易情况？A非常容易 B容易 C一般 D困难 E非常困难13、您就业时享有以下哪些援助？（可以多选） A资金援助 B信息提供 C技术培训 D其他_14、您家现在是否有孩子在上学？A是（请回答14.114.4题） B否（跳答至15题）14.1孩子上学每年的费用开支是： 元；其中学杂费： 元、生活费： 元14.2您家孩子在受教育方面享有以下哪些政策？（可以多选） A减免学杂费 B助学贷款 C勤工俭学 D餐补 E其他_ 14.3当家庭经济困难到实在无法支付孩子的读书费用时，您会怎么办？（可以多选）A向亲戚借钱 B向朋友借钱 C问邻居借钱 D向银行借贷 E让孩子放弃读书 F其他 （请写明）14.4您对孩子上学的态度是？A全力支持并要求孩子上学，让他们学到知识后能走出贫困B读书上几年书，能认识几个字就行了C孩子想上学家里支持，不想上学的家里也不强求D劝孩子放弃读书，早点工作赚钱帮助家计E家里没钱，我们不让孩子上学F其他 （请写明）15、您的健康状况为：（ ） A健康 B患有慢性疾病（含高血压、冠心病、肺病、糖尿病、心脏病、肝炎等） C患有重大疾病（含癌症） D残疾 16、除了您以外，家庭成员病患人数为：_ _人16.1其中疾病种类：（ ）（可以多选）A健康 B患有慢性疾病（含高血压、冠心病、肺病、糖尿病、心脏病、肝炎等） C患有重大疾病（含癌症） D残疾 17、对于常见的小病（如感冒、发烧等），您会怎么办？A去医院看病 B去诊所(卫生室)看病 C去药店买点药应付D能拖则拖，不去治疗 E其他 （请写明）18、您家一年的医疗费用：_元18.1就医费用的来源。（可以多选） A家庭内部支付 B亲朋好友借款 C城镇职工医疗保险 D医疗救助 E农村合作医疗保险 F商业医疗保险 G其他_（请写明）19、您有城镇职工医疗保险（或农村合作医疗保险）吗？A一直都有 B过去有，但现在没钱缴纳个人部分，中断了 C一直都没有20、您有失业保险吗？A一直都有 B过去有，但现在没钱缴纳个人部分，中断了 C一直都没有21、您有养老保险吗？A一直都有 B过去有，但现在没钱缴纳个人部分，中断了 C一直都没有22、您是否有参加其他商业保险？ A是 B否23、您觉得社会保障制度对您的生活帮助有多大？A非常有帮助 B有帮助，但是作用不大 C根本没用24、这些年来，您和亲朋好友、邻居之间的交往情况。A融洽，经常来往 B一般，过年、过节才走亲访友 C从不来往，孤独无助 25、这些年来，您和亲朋好友、邻居之间交往次数的变化情况。A比以前来往增多 B和以前一样来往 C比以前来往减少26、在您需要帮助时，通常能帮助您的人有哪些？（可多选）A亲戚 B朋友 C邻居 D社区居委会干部（或村干部） E没人帮助 F其他 （请写明）27、家庭经济困难，您最希望得到帮助的是什么？A给予物质上的帮助，解决温饱问题 B解决子女的教育问题C解决家人的医疗问题 D帮我找一份工作，让我能自力更生E其他 （请写明）28、您对领取低保金的感受？A取得低保资格是得到了社会的承认 B跟其他人一样生活 C较大失落感 D从没想过 E其他 （请写明） 29、您对自身地位的评价是：（ ）A上等 B中上等 C中等 D中下等 E下等30、您认为造成自身贫困的原因是什么？A个人原因（如身体缺陷、个人懒惰等） B社会原