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附件2 仁 怀 市中小学名校长（骨干校长）评审认定（培养）对象申 报 表单 位 姓 名 申报类型 申报类别 任教年级 任教学科 填表时间 仁怀市教科局制二一四年十月填 表 说 明1.申报表由被推荐者或申报者自己填写。2.填写申报表必须认真负责，严谨明确，实事求是，逐项填写。全面、具体地反映自己的政治与业务素质、能力、教育教学水平，已取得的成就及教书育人事迹。对于填写内容有失真实、含糊不清、不合要求，不予受理。3.封面上申报类型一栏填写“评审认定”的，在申报类别一栏填写“名校长”或“骨干校长”；申报类型一栏填写“培养”的，申报类型一栏填写“骨干校长”。任教年级和学科两栏如实填写。4.申报表各栏目若不够填写，可自行加页。加页紧附该栏目之后，并在右上角注明“第X栏加页”。5.申报表有关栏目需提供证明材料复印件的，在复印件右上角注明栏目序号，并按序装订成册。6.本表一式一份，用A4纸正反打印。姓名性别出生年月民族身体状况政治面貌最高学历毕业学校、专业及时间参加工作时间校级领导任职及年限教龄现任专业技术职务及聘任时间是否特级教师及评审通过时间从事现专业的年限参加何种学术团体及在团体中任职情况社会兼职情况工作经历起止时间在何地、何学校（单位）工作及任何职备注进修、培训经历（近三年）起止时间在何地、何学校（单位）进修培训及课程进修培训成绩备注近三年来完成教学工作情况讲授课程名称授 课起止日期授 课对 象授 课人 数学 年总 课 时学年考核结 果近三年获校（镇）级及以上表彰奖励情况荣誉称号或奖励名称时间表彰奖励单位备注师 德 及 思 想 政 治 表 现 情 况主 要 办 学 成 绩 及 工 作 经 验 情 况 所在单位（盖章） 年 月 日在校（镇）级以上范围内开设公开课、专题讲座、观摩课及学术报告时 间内 容组织部门听讲人数近三年来教育科学研究情况论文、著作、课题名 称出版、发表或鉴定时间出版社、期刊名称或鉴定部门本人排名备注近三年年度考核等第2011年2012年2013年学校（单位）推荐意见（公 章） 年 月 日 评 审 意
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