创建慢病示范区问卷.doc

焦作市山阳区慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷【指导语】前爱的居民，我们是焦作市山阳区慢性病防控示范区创建小组工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上划“”或在“ ”填写实际内容。（注意：其中未注明多选的题目均为单选。）调查对象编码号： 一、基本情况101.姓名： 102.联系电话：103.性别：男 女 104.您的年龄： 周岁105婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离异 其他106.文化程度：小学及以下 初中 高中/职高/中专 大专/本科 硕士及以上107.您现在的职业：机关、事业单位工作人员 工矿企业职员 商业和服务人员 农民 军人 学生 物业或待业人员 离退休人员 其他108您的身高: 厘米 109您的体重: 公斤110. 您的腰围: 厘米111.您目前的血压：收缩压 mmHg,舒张压 mmHg 112.您目前的血糖值：空腹血糖值为 mmol/L,服糖后2小时血糖值 为 mmol/L二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压 是，收缩压 mmHg, 舒张压 mmHg 否不知道（2）糖尿病 是，空腹血糖值为 mmol/L, 服糖后2小时血糖值为 mmol/L 否不知道（3）冠心病 是 否不知道（4）脑卒中 是 否不知道（5）肿 瘤 是 否不知道（6）高脂血症 是 否不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）缺乏运动 高脂、高胆固醇饮食 高盐饮食 肥胖 吸烟 酗酒 家族史 不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）平衡膳食 规律的身体活动（步行、骑自行车及锻炼等） 不吸烟 不（适量饮酒） 心理平衡 不知道204.您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）超重、肥胖 肌肉松弛无力、关节僵硬 心肺功能差 免疫功能减退 不知道205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（此题可多选）每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。心理健康与人际关系有很大关系心理健康与生理健康相互联系、相互作用心理问题主要靠自我调节，没必要去看心理医生。 不知道206.高盐饮食会对健康造成影响吗？易引起高血压、糖尿病、心脏病等 不会造成影响 不知道207.吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 会加重糖尿病 容易引起老年性痴呆等常见症 以上都可能208.以下哪项不是预防糖尿病的措施？积极参加体育锻炼和体力活动 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 减肥者要节制饮食，减肥、控制体重 多食含糖食物209.下列哪项措施不能有效地预防冠心病？控制血压、血脂 多吃动物脂肪和高胆固醇食物戒烟限酒 适量的运动210.预防高血压的主要措施有？生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠 不吸烟，少饮酒，合理饮食 食盐宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果 以上都是211.预防慢性病有哪些措施？均衡的营养膳食 戒烟限酒 坚持运动，控制体重 平衡心态 以上都是三、健康行为301.您通常多长时间进行一次体检?6个月 6个月 1年 2年以上 从未做过302.您通常多久测量一次血压？6个月 6个月 1年 2年以上 从未做过303.您最近半年来平均每周吃早餐的情况？5天及以上 34天 12天 基本不吃304.您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）？（请根据日常饮食估算）不足400克 400500克 500克以上 很少吃或不吃305.您平均每天吃多少水果？（请根据日常饮食估算）不足100克 100200克 200克以上 基本不吃306.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）不足200克 200300克 300克以上 基本不吃307您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？基本不吃 每周2次以下 每周3次以上 每天都吃308.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）不足125克 125225克 225克以上 基本不吃309.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数 人？通常每个月吃 两盐？每个月吃 斤植物油？每个月吃 斤动物油？每个月吃 斤酱油？310.您平时一般进行哪些身体活动？（可以多选）步行 跑步 打拳 游泳 骑自行车 球类运动 跳舞 家务 基本不锻炼311.您平均一周从事这些身体活动几次？5次以上 3-5次 1-2次 基本不锻炼312.您平均每天运动大约多长时间？基本为0 少于30分钟 30分钟到1小时 1小时以上313.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长？3小时 3小时 5小时 8小时以上 不清楚314.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或积累吸烟6个月以上）吸，没有戒过，现在仍然在吸 吸，戒过烟，现在仍然在吸吸过，但现在戒掉了 不吸烟315您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）基本没有 少于1天/周 1-2天/周 3-5天/周 每天都有316.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38白酒75克/50克或高度白酒50克）经常喝，属于过量饮酒 经常喝，不属于过量饮酒 偶尔喝，属于过量饮酒 偶尔喝，不属于过量饮酒 不喝酒317.您认为自己的心理状况如何？很健康 比较健康 一般健康 不太健康 不健康 不清楚318近半年来，您以下哪种情绪占主导地位？敌对情绪 愉快 茫然 压抑 充满希望 焦虑 其他四、慢性病早期发现401.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民首诊测血压活动？是 否402过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民免费血糖监测？是 否403过去一年，您是否参加过卫生机构开展的下列早期癌症排查？（此项可多选）宫颈癌 乳腺癌 否404过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？是 否405免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？（1）身高 是 否（2）体重 是 否（3）腰围 是 否（4）血压 是 否（5）血糖 是 否（6）血脂 是 否（7）X线检查 是 否（8）心电图检查 是 否五、慢性病控制及管理501辖区卫生机构是否给您建立了居民健康档案？是 否 不知道502过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？是 否 不知