河源市下车镇留守儿童生存状况调查问卷2010.7.doc

河源市下车镇留守儿童生存状况调查问卷注：回答问题时，只需在答案前的中打“”或填于“_”上。如无说明每题只勾一个答案。一、基本信息1、 性别：男 女2、 年级：一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 其他_二、情况调查1、 你的父母为什么不在你的身边？有一方在外工作 父母都在外工作 有一方去世 父母都去世 父母离异 其他2、 你现在和谁生活在一起？（外）祖父母 父亲或母亲 亲戚 其他人 自己3、 你多久和在外工作的父母联系一次？ 一周一次 一月一次 经常，不定时 很少4、 你是否担心父母在外工作会出事?很担心 有点担心 不担心5、 你对父母在外工作的态度是？ 支持 不支持 无所谓 不表态6、 你遇到困难的时候，最先向谁求助？ 父母 老师 亲戚 自己解决7、 你父母外出工作，多久回来一次？1个月 半年 一年 两年以上 其他8、 你对学习的态度如何？听老师话，十分刻苦 听老师话，比较刻苦 一般，不爱听老师话 不努力，不爱听老师话9、 可以独立认真地完成作业吗？ 独立且认真 独立但不认真 借鉴其他同学的 经常不完成10、经常看一些课外书吗？ 每天 经常 偶尔 从不11、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的?自己平时不够努力 没有老师或家长指导 客观原因 自己本来就不行12、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？ 经常复习 很少复习，没时间 偶尔复习，想不起来 很少复习，不喜欢13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?承认错误,下次不再犯 有点气愤,但只在心里想 无所谓,听完就算 当面顶撞,对着干14、你平常如果生病了，会怎么办？忽略 自己配药 自己去看医生 找父母15、你平常会帮助家人做家务吗？ 每天 经常 很少 从不16、平常的周末，放假时间都做些什么？ 做家务 做农活 学习 玩17、在学校里的朋友多吗？ 很多 不是很多 很少 没有18、你觉得身边的人关心你吗？ 从不关心 很少关心 偶尔关心 很关心19、你最想感谢的人是谁？ 父母 在家照顾自己的人 老师 其他：_20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？ 喜欢，害怕 喜欢，不害怕不喜欢，害怕 不喜欢，不害怕21、你是否觉得自己很棒、很优秀？我很棒，我做的很好 我做的很一般我做的比很多人差 我做什么都不成功22、喜欢上学吗？感谢老师吗？ 喜欢，感谢 不喜欢，但是感谢 喜欢，不感谢 不喜欢，不感谢23、你觉得你的好朋友是好孩子吗? 好 一般 不好24、你对自己的一日三餐满意吗? 满意 吃得饱但是不好吃 吃不饱25、如果可能,你愿意随父母进城读书吗?愿意 不愿意26、你觉得自己的学习成绩怎么样?好 一般 不好27、平时家里人是否会打骂你?经常有 偶尔有 几乎没有 没有28、如果他们打骂你,你会怎样办? 吵架 闷不吭声 向父母诉苦 采取某种行为发泄29、你目前面临的最大的问题是什么？生活无人照顾 受委屈无人倾诉 与照顾者不和 学习无人辅导 其他30、你目前最大的愿望是什么？有更多知心朋友 父母工作顺利 父母早点回来 提高学习成绩 其他31、在你希望的，或者与自己希望相符的选项前打“”（可多选）：在生活上你希望： 能得到学校的关怀，父母都在身边关怀。 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 希望自己照顾自己的能力越来越强。 希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 希望父母在外可以平安，健康。 希望获得自由，不被学校束缚。 摆脱痛苦的世界。 在学习上你希望： 希望得到更多的指点，辅导。 希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。 希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 希望自己学习好，给父母争光。 希望得到老师更多的关注，关心。 希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。不想读书了，想自己去赚钱。 在心理上，你对一些事情的看法： 你觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 你要努力学习，将来改变自己的经济现状。 社会、别人都很关心你，你将来要回报他们。 社会、别人都不关心你，你也不会去关心他们。 你很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 你总是害怕被身边的人欺负。 你经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 32、你的理想是什么?33、你认为父母出去打工的原因是什么？34、你最想对父母说的一句话是什么？35、你觉得村子里的人关心你吗？36、你最开心的事情是什么？为什么？汽车与交通学院学生党支部 二一年七月河源市下车镇留守儿童监护人调查问卷 注：回答问题时，只需在答案前的中打“”或填于“_”上。如无说明每题只勾一个答案。1、 家庭人口总数为：_人2、 家庭的月平均收入多少元？1000以下 1000 2000 2000-3000 3000以上3、 您是孩子的？（外）祖父母 亲戚：_ 其他人4、 您的年龄是？50以下 5059 6069 7079 80以上5、 您的文化程度？ 小学或文盲 初中 高中 高中以上4、 孩子的父母为什么不在孩子身边？都出去打工了 有一方去世 父母都去世 父母离异5、 孩子父母外出打工，多久回来一次？1个月 半年 一年 两年以上 其他6、 您对孩子的学习问题关注程度？无所谓 一般 非常关心 7、 您常跟孩子的父母交流或者通话吗？ 经常 偶尔 有事才会 从不7、 孩子犯错后您如何教育？打骂 批评教育 批评教育为主打骂为辅 其他 8、 孩子的老师是否有过家访去了解学生的情况？从来没有 偶尔有过 每学期都会有 其他 9、 您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）？经济条件不能保证他们的健康