论威海市实行医疗保险参保人员部分病种零负担可行性.doc

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 论威海市实行医疗保险参保 人员部分病种零负担可行性 毕业设计（论文）任务书设计题目 论威海市实行医疗保险参保人员部分病种零负担可行性 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）论文主要反映为什么要实行部分病种零负担，实行病种零负担怎么控制付费标准和实施部分病种零负担后收获的社会预期效益。要求学生调查的零负担范围疾病名称和付费标准真实有效，哪些人群符合零负担的条件，有什么限制条件。学生应认真记录统计数字，虚心跟医院沟通了解准确的相关数据。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）原始资料均来源于威海市人力资源和社会保障局职工医保科，该同学在服务窗口负责职工医疗待遇审核和慢性病的录入并参与了威海市2012年部分病种零负担的调研工作。依据威海市历年的职工医保政策和威海参保职工的经济水平和部分病种零负担的政策。3主要参考资料、文献陈燕凌;综合医院单病种住院费用影响因素分析与控制研究D;第三军大学;2006年刘永强;山东省单病种限价费用控制现况和规范化推广研究D;山东大学;2007年“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211号）E.2012年威海市人力资源和社会保障局、财政局，关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知(威人社发第47号)R.威海市人力资源和社会保障局、财政局，2012年威海市卫生局.全市二级以上医院2011年第四季度40个单病种质量费用信息公示 EB.威海市卫生局.2012年 指导教师评语论文对威海市医疗保险发展情况和参保人员医疗保障水平了解的比较透彻，叙述层次分明内容充实有较强的逻辑性，足见该同学对医疗保险理论与实践知识掌握的比较扎实。论文针对性较强，部分病种零负担的提议切合现实生活需要，切实提高了参保人员的保障水平，劳动保障机构和医疗服务行业反映较好，社会预想效果佳！希望该同学再接再厉虚心学习尤其注重医疗保险政策立法的出台新方向，真正做到学以致用！建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、病种零负担的可行性.1（一）医疗保险发展方向.1（二）医疗上公平的意义.1（三）病种零负担获多赢.2二、零负担病种的名称.2三、零负担病种付费标准的测算.2（一）白内障定额标准.2（二）人工关节置换定额标准.2四、病种零负担运作流程.3（一）实行协议管理.3（二）患者自愿单独结算.3五、参保人员彻底零负担.3六、结语.3参考文献.5论威海市实行医疗保险参保人员部分病种零负担的可行性摘 要：为了有效控制医疗消费的过快增长，减轻医疗保险参保人员的负担，选择部分诊断清晰、治疗规范、费用支出较多且容易控制的病种实行零负担。参保人员治疗此部分病种，发生定额标准之内的费用由医疗保险基金全额支付，超出定额标准的由定点医院负担，医院让利及控制费用增长节约的部分，用于免除参保人员治疗这部分病种自负。此举既可有效地控制医疗费用的过快增长，又可免除参保人员治疗零负担病种的负担，这是医疗保险制度的重大创新，在全国都具有领先意义。关键词：医疗保险；病种付费；零负担；可行性近年来，为了加快卫生体制改革，减轻患者负担，控制医疗费过快增长，国家先后出台了十几个文件，推行病种付费。影响住院病人医疗费用的因素相当复杂,以病种为主导因素,参照病种相关因素,研制出适合我国国情的预付款制度是很有必要的；因此开展单病种医疗费用影响因素的调查研究,对控制医疗费用过度增长、减轻病人负担、有效地利用卫生资源、提高医疗质量具有重大意义1。威海市为全国第二批城镇职工基本医疗保障制度改革试点城市，十几年来，积极推行病种付费并取得了成熟经验。为了不断提高医疗保险参保人员的保障水平，威海市又在病种付费的基础上实行部分病种零负担的政策。一、实行部分病种参保人员零负担的可行性十几年来，经过广大医保人的不懈努力，威海市医疗保险制度逐步完善，医疗保险覆盖面不断扩大，基金支撑能力逐年增强，参保人员的保障水平不断提高。根据威海市医疗保险发展情况、基金支撑能力和管理现状来看我们完全有能力拿出基本医疗保险部分病种实行参保人员零负担。单病种质量控制是一种标准化的医疗管理方法，它是以同一病种为质量评价单位,对其诊疗过程中的主要环节质量如：诊断依据、人院指征及疗效等进行标准化控制,从而起到更具体、更直接地把质量控制落实到疾病的诊疗过程,并及时纠正偏差，提高治愈率2。提高单病种质量控制是实现零负担的有效参照。（一）、实行病种零负担是医疗保险发展的方向在世界范围内医疗保障制度比较健全的国家，几乎都有数量不同的零负担病种，只是叫法不同而已。我国部分地方曾经推出的老年性白内障复明工程、肺结核、非典、艾滋病、布氏菌病，国外有些国家实行的麻风病、地中海贫血等疾病的治疗费用，由国家负担的做法，实际上就是零负担。充分发挥全民医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量，这是当前和今后一个时期健全全民医保体系的方向、主线和目标3。威海市是山东省最早实施城镇基本医疗保险的城市，从医疗保险制度运行和管理上看，我们有充足的理由和十足的把握，实现医疗保险部分病种在病种付费的基础上参保人员零负担。（二）、医疗上的公平是享受机会上的均等，平均不等于公平医疗上的公平是享受机会上的均等，任何人得了同样疾病都能享受同等待遇和使用同样的医疗资源，才是真正意义上的医疗公平。医疗保险本身就是千家帮一家的互助险，由于其实施的前提是病种付费，因此其费用支出也是可控的。（三）、实行病种零负担可获得多赢一是由社会保障部门将零负担病种打包给签约医院，把原来分散到各医院治疗的病员，集中到几个签约医院治疗，医院以量取胜。由于有量的保证，医院在原收费标准上做出让利，使之解决参保人员负担的很大一部分，消化在医院。二是经办机构按照费用总额支付给医院，鼓励医院调整消费结构，减少无畏检查、避免不必要的过多用药造成的毒副作用和浪费，实施医院的纯利润空间增大，由于实行了病种付费，可有效的控制医疗费的过快增长，长远的看基金支出也将减少。三是实行病种零负担，有利于减轻参保人员负担。实行病种零负担可以实现参保人员、医院和政府多赢。二、零负担病种的名称建议首次纳入零负担的病种：白内障超声乳化加人工晶体植入手术、单侧人工股骨头置换、单侧全髋关节置换、双侧全髋关节置换、单侧全膝关节置换、双侧全膝关节置换4初期实行零负担的病种不宜过多，先从比较好操作的入手，以后根据情况，不断增加零负担的病种数量，确保病种零负担健康发展。理论上讲，如果我们能将所有病种都制定出科学合理的病种付费标准，纳入零负担的病种范围，我们的参保人员就可以实现免费医疗了。三、零负担病种付费标准的测算零负担病种付费标准测算的主要依据：白内障超声乳化加人工晶体植入定额标准，主要参照威海市卫生局公布的全市二级以上医院2011年第四季度40个单病种质量费用信息公示、征询医院的意见获取的数据，同时参照了威高集团白内障复明手术标准；关节置换定额标准全部来自文登整骨医院已经实行2年的病种付费标准。（一）、白内障超声乳化加人工晶体植入定额标准每侧：2450元，其中晶体为进口600元以上5。（二）、人工关节置换定额标准、单侧人工股骨头置换定额标准每人次：39500元，其中：内置物21200元。、单侧全膝关节置换定额标准每人次：59132元，其中：内置物34600元。、双侧全膝关节置换定额标准每人次：105000元，其中：内置物69200元。、单侧全髋关节置换定额标准每人次：49560元，其中：内置物30400元。、双侧全髋关节置换定额标准每人次：88000元，其中：内置物60800元。2010年7月1日起文登整骨医院推出了85种疾病病种付费，其中包括上述5种人工关节置换。2010年7月1日到2011年12月31日，文登整骨医院共置换关节140人次，按照定额标准，65例关节置换的超支，75例结余，标准与实际发生费用基本持平。2年病种费用没有增长，应该说标准制定的比较准确。四、病种零负担运作流程实施病种零负担，进一步提高职工医疗保险待遇水平工作，由威海市社会保险服务中心统一组织实施，以保证政策执行的一致性，逐步达到真正意义的威海市级统筹。（一）、实行协议管理根据每种零负担病种手术工作量，在各市区选择几处协议医院，由威海市社会保险服务中心统一与协议医院签订服务协议，实行协议管理。由于医疗服务、医疗技术引发的费用超过规定标准的部分由医院负责。定点医院与参保人员签订病种零负担治疗服务协议，明确双方责任，医院履行告知义务。（二）、患者自愿，经办机构备案，费用由经办机构单独结算符合零负担病种条件的参保人员，由本人提出申请，经过经办机构备案，到协议医院实施。参保人员可以在威海市范围内任意选择协议医院，经过备案后，参保人员可以在威海市范围内任意实施病种零负担的协议医院进行零负担病种治疗。参保人员在威海市以外医疗机构治疗零负担病种发生的费用，按照职工医疗保险原结算办法结算。定点医院要根据经办机构提供的表格认真记录，每次、每例经治都要由患者或家属签名并签署服务意见，以保证实施效果。五、病种零负担让参保人员彻底零负担符合医疗保险社会统筹基金和大病救助基金支付范围的所有医疗费用（包括起付标准）均计算在零负担标准之内。具体包括国家明文规定取暖费、陪人费、床位超标费等不属于医疗保险支付范围的但与医疗有关的费用，不给医院留下任何增加收费活口，以保证参保人员彻底零负担。参保人员已经申请病种零负担，实施中发现不属于病种零负担的范围或发生了不可抗拒的意外情况，可以撤销病种零负担流程，按照原医疗保险办法结算。保证两条路径的畅通，给参保人员选择的权力，为参保人员提供最大的方便。六、结语在病种付费的基础上实行参保人员零负担是威海市医疗保险事业的一项重大创新，其意义已经超出了基本医疗的范畴。在这方面既没有上级规定，也没有外地经验借鉴。病种零负担制度的建立和完善，需要我们站在很高的视角，放眼未来，需要我们更加努力的去工作，这正如温家宝总理在政府工作报告中指出的那样，“我们一定要以对国家和人民高度负责的精神，通过艰苦细致的工作和坚持不懈的努力，加快解决这些问题，让人民满意！”参考文献：1 陈燕凌;综合医院单病种住院费用影响因素分析与控制研究D;第三军大学;2