《药理学》抗慢性心功能不全药.ppt

抗慢性心功能不全药一 心功能不全 congestiveheartfailureCHF 二 CHF时机体代偿机制1 交感神经系统被激活 神经调节 机理 与减压反射有关表现 心率 收缩力 血管收缩 意义 早期维持血压 后期耗氧 2 RAAS激活 体液调节 机理 肾血流量降低表现 血管强烈收缩 醛固酮释放增加 水钠潴留意义 早期维持血压 后期加重CHF 促进生长因子产生而引起心肌肥厚 心室重构 3 其他体液调节因素1 精氨酸加压素 AVP 血中AVP 血管平滑肌细胞内Ca2 血管收缩 心脏负荷 2 内皮素 ET CHF时 低氧 氧自由基 Ang 等可使心内膜下ET分泌 缩血管 正性肌力作用 促生长作用 心室重构 3 心房利钠肽 ANP 脑利钠肽 BNP 肾上腺髓质素 AM CHF时分泌 可扩张血管 减轻水钠潴留 对改善CHF有益4 心肌 受体信号转导变化 受体下调 心脏对 受体激动药反应性 等 三 影响心功能的因素心肌收缩性 心率 前负荷 后负荷四 常用抗慢性心功能不全药强心药 RAAS抑制药 利尿药 扩血管药 受体阻断药 非苷类正性肌力药等 前负荷H后负荷 前负荷DH后负荷 第一节强心苷 cardiacglycosides CHF治疗进展20 50年代 单用强心苷治疗CHF60年代 强心苷 利尿剂70年代 扩血管药后期非强心苷正性肌力药80年代 ACEI年代90年代 医学生物工程时代 一 药理作用 一 正性肌力作用 positiveinotropicaction 提高最大收缩张力和最大收缩速率 如前 后负荷不变 可显著提高射血分数 地高辛正性肌力作用示意图 每搏输出量增多 收缩期缩短 舒张期相对延长 舒张期压力与容积下降 正性肌力作用伴有的三个特点 1 增强心肌收缩效能2 增加衰竭心脏排出量3 降低衰竭心脏耗氧量 二 负性频率作用 negativefrequencyaction 1 机制为正性肌力作用所继发2 意义延长舒张期 减少心脏做功 从而增加冠脉供血和静脉回流 缓解心衰症状 三 对心肌电生理特性的影响1 增强迷走神经活性降低窦房结自律性 减慢心率 负性频率缩短心房ERP抑制房室结 减慢房室结传导 负性传导2 直接抑制Na K ATP酶提高浦肯野纤维自律性缩短浦肯野纤维ERP 四 对心电图的影响T波低平 双相或倒置 ST段下移呈鱼钩状 P R间期延长 Q T间期缩短 P P间期延长 五 影响神经 内分泌增强迷走功能 抑制交感功能 降低血浆肾素和NA分泌 增加心钠素的分泌 六 利尿作用心输出量 肾血流量 抑制肾小管对Na 的重吸收 尿量 二 作用机制抑制Na K ATP酶 Na K 交换 Na Ca2 交换 细胞内Ca2 心肌收缩力 三 中毒机制重度抑制Na K ATP酶 Na K 交换 细胞内严重缺K MDP或静息膜电位上移 自律性 传导 心律失常 三 体内过程及药物分类1 体内过程个体差异大2 分类慢效 洋地黄毒苷中效 地高辛速效 去乙酰毛花苷毒毛花苷K d 四 临床应用1 慢性心功能不全 注意适应症 最佳适应症为低排高阻型心衰 如 高血压 瓣膜病 先天性心脏病等引起的心衰对严重贫血 甲亢 VitB1缺乏等高排血量性心衰疗效较差 用药依据 正性肌力作用负性频率作用缺点 不能纠正CHF时舒张功能障碍 2 心律失常目的在于减慢室性心率1 房颤控制心室率首选 对房颤伴心衰的患者尤为适用用药依据 抑制房室传导 增加房室结的隐匿性传导 控制过快的心室率 增加心输出量 改善心脏功能 2 房扑用药依据 不均一地缩短心房不应期 引起折返冲动 使房扑 房颤 再发挥其治疗房颤的作用 某些患者在转为房颤后 停用强心苷 有可能恢复窦性心率 原因 停用强心苷等于取消其缩短心房不应期的作用 可使折返冲动落入较长的不应期内而停止折返 窦性心率恢复 3 阵发性室上性心动过速用药依据 兴奋迷走神经 减慢传导 五 相对禁忌症1 预激综合症伴有房颤或房扑2 度以上房室传导阻滞3 流出道梗阻4 重度二尖瓣狭窄 六 洋地黄中毒的表现和防治表现 胃肠道反应中枢神经系统反应心脏毒性 预防 1 防止诱发强心苷中毒的各种因素如低血钾 高血钙 低血镁 心肌缺血 肝 肾功能不良等2 警惕中毒的先兆症状室性早搏 二联律窦性心动过缓 心率 60次 分色视障碍 黄视 绿视 处理 1 停药或减量并补钾2 快速心律失常用苯妥英钠或利多卡因3 心动过缓 传导阻滞 阿托品4 使用地高辛Fab抗体 80mg对抗1mg 七 给药方法1 全效量给药法2 逐日恒量给药法 ACEI在CHF中应用机理1 直接或间接降低血中儿茶酚胺的浓度2 阻断Ang 向Ang 的转化而使Ang 生成减少 产生扩张血管 降低外周阻力 减少醛固酮释放 减轻水钠潴留作用 从而减轻心脏负荷 增加组织和器官血液灌流 3 增加 受体数目 增加心钠素的分泌 提高压力感受器的敏感性4 中止 逆转组织重构 remodeling 对已发生肥大的心肌有逆转作用 ACEI目前已成为治疗CHF的一线药物广泛应用于临床 其对舒张性心力衰竭者疗效明显优于地高辛 利尿药利尿药促进水钠排出 减少血容量 降低心脏前负荷 改善心功能 降低静脉压 缓解或消除静脉淤血及其引发的肺水肿好外周水肿 利尿药目前仍作为一线药物广泛用于各种心衰的治疗 对轻度CHF 可单独应用噻嗪类 对中 重度CHF 可用呋塞米或噻嗪类 留钾利尿药 对严重CHF 慢性CHF急性发作 急性肺水肿或全身水肿 噻嗪类常无效 需用呋塞米静脉给药 因低血钾为CHF引起心律失常的诱发因素 尤其与强心苷合用 故应用排钾利尿药应注意补钾或与留钾利尿药合用 扩血管药1 扩张静脉 回心血量 心脏前负荷 肺楔压 左心室舒张末压 LVEDP 肺淤血症状缓解2 扩张动脉 外周阻力 心脏后负荷 心输出量 组织缺血缺氧症状缓解 常用药物 硝普钠 硝酸酯类 哌唑嗪 肼屈嗪 奈西立肽 波生坦等 受体阻断药常用药物 卡维地洛 比索洛尔 美托洛尔 一 作用机制 1 拮抗交感活性阻断心脏 受体 拮抗儿茶酚胺对心脏的毒性 改善心肌重构 减少肾素释放 抑制RAAS 防止Ang 对心脏的损害 上调 受体 恢复其信号转导能力 改善 受体对儿茶酚胺的敏感性2 抗心律失常和心肌缺血 降低病死率和猝死 二 临床应用主要用于扩张型心肌病CHF 与强心苷合用可消除其负性肌力作用 三 注意事项1 正