儿科病例-1支气管肺炎并心衰.doc

儿科病例 姓名 张斌 性别 男 年龄 8月 主诉：发热、咳喘三天。现病史：患儿3天前出现发热，热型不规则，热峰39.7左右，伴咳嗽、气喘、咳嗽初始呈单声咳，逐渐加重呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，时有喘息，夜间明显，并有气急，哭闹剧，在当地医院予“青霉素、舒氨新”静脉滴注治疗2天，症状无缓解，为进一步诊治，今收住我院。发病以来神志清楚，精神较差，时有烦躁，无惊厥，嗜睡，无昏迷，无面色青紫，无指趾发绀，无腹痛，呕吐，腹泻，无尿频，尿急，无眼睑及下肢浮肿，食纳欠佳，大便稍干，小便色黄，量减少，睡眠欠安。过去史：平素体健。无传染病接触史，无药物过敏史，无外伤及手术史。个人史：第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养。生长发育同正常同龄儿。预防接种按序进行家族史：父母体健，非近亲婚配，否认有遗传病和家族病史。体 格 检 查：T 39, P 170次/分， R 68次/分， BP12.1/6.9kPa, 身高70cm, 体重8kg， 一般 情 况：神志 清 营养 中等 面容 面色灰 皮肤 弹性欠佳 皮疹 无 浅表淋巴结：颈 右侧可及绿豆大小淋巴结两枚 腋窝 未及 腹股沟 未及头 部：前囱 平 ，囱门大小 0.50.5cm 眼 眼睑无浮肿 ， 瞳孔大小 3mm 两侧相等 ， 光反应 灵敏 ，耳 无分泌物 ， 鼻 可见鼻翼扇动 口 腔：颊粘摸 光滑 ， 咽 充血 ，扁桃体大小（、）颈 部：软、有抵抗 无 ， 气管 居中 ， 颈静脉怒张（有、无）甲状腺 不肿大胸 部：胸廓 两侧对称，无畸形。心 脏：望 心尖搏动在左乳线外1cm处 ， 触 无震颤 ， 叩心界无扩大。 听 心率 170次/分，律齐，心音稍钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺 部：望 呼吸急促，可见三凹症 触 两侧语颤正常 ， 叩 两肺呈浊音， 听 两肺闻及大量中细湿性罗音 ，并闻及少许喘鸣音 。腹 部：望 平坦 ，触 软，无包块，无压痛及反跳痛，肝肋下4cm，质o，脾肋下未及 。 叩 呈鼓音 ，移动性浊音阴性 听 肠鸣音存在，4-5 次分 。四肢脊柱：无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，肌张力正常肛门外生殖器：无异常神经系统： 膝反射 存在 ，克氏征 阴性 ，布氏征 阴性 ，巴氏征 阴性 实 验 室 检 查血常规：WBC5.9109/L，N20%，L80%，Hb114g/L Plt 97109/L大便常规：黄软，脓细胞（-），红细胞（-） 小便常规：淡黄，蛋白（），隐血（），红细胞（）,亚硝酸盐（-）专 科 特 殊 检 查（胸透等）胸片：两肺纹理增多，右上肺可见片状影，心影大小形态正常。抗腺病毒IgM：（+） 入院初步诊断：支气管肺炎合并心力衰竭入院治疗过程：入院后予镇静、吸氧、西地兰强心治疗，酚妥拉明+多巴胺扩张血管改善微循环，速尿利尿，以及西力欣抗感染，口服止咳合剂，爱纳灵止咳平喘对症处理，静脉输注能量合剂及电解质溶液加强支持治疗，患儿病情逐渐改善，完善实验室检查相关检查：心脏B超检查未见异常，血生化、血培养、痰培养均为阴性，血柯萨病毒抗体阳性，血腺病毒及呼吸道合胞病毒抗体阴性。PPD阴性出院诊断：支气管肺炎合并心力衰竭临床诊疗思维指导真实病例模拟诊疗训练编 写 模 型 病人自然情况张斌，男，5岁 病人主诉发热、咳嗽三天，伴气急一天。 医生诊疗思维要点1、 围绕该病人主诉，咳嗽、发热，应如何进一步问诊？2、 根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？3、 根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？4、 根据以上病人资料，该病人须做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院设备、患者经济等），还可做哪些特殊检查？5、 综合病史、体检、实验室检查结果，诊断哪些疾病？6、 该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么？7、 请列出治疗原则，开出医嘱及注意事项。 参考答案和病人资料答案1：应了解病人以下内容：起病时的诱因，咳嗽的性质，发热的时间、热峰及热型，有无其他伴随症状。伴随症状及发病以来的一般情况。资料1： 受凉后起病，阵发性连声咳，有痰不易咳出，不规则发热，热峰39.7，气急、哭闹、精神萎、纳差、尿少、睡眠欠安。无嗜睡、无紫绀。答案2：应重点询问病人近期有无类似病史、结核病接触史、异物吸入史。资料2：无结核接触史、异物吸入史。平素体健。答案3：应重点检查的部位： 一般情况 上呼吸道肺部（注意肺部的阳性体征）心脏（大小、心音、心率）腹部（有无包块，肝脾有无肿大）其它（皮肤有无皮疹）资料3：T 39,P 170次/分， R 68次/分，神志清，面色灰，口周绀，鼻翼扇动， 咽充血，扁桃体不大，可见三凹症 ，两侧语颤正常 ，两肺叩呈浊音，两肺闻及大量中细湿性罗音；心界无扩大，心率 170次/分，心音稍钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音；肝肋下4cm质软。答案4：应做的实验室检查包括：三大常规，胸部X线，PPD，全套生化，病原学检查，必要时作血气、电解质、心脏B超。资料 4：血常规：WBC5.9109/L，N20%，L80%，Hb114g/L Plt 97109/L，尿、粪常规正常。胸部X线：两肺纹理增多，右上肺可见片状影，心影大小形态正常。血生化、培养、痰培养阴性，PPD阴性，腺病毒、合胞病毒抗体阴性，柯萨奇病毒阳性。心脏B超检查未见异常。2周后查血支原体抗体阳性，冷凝集试验1：128。答案5：应诊断为：支气管肺炎合并心力衰竭。答案6：诊断依据及鉴别诊断依据咳嗽、肺部中细湿罗音、X线片影诊断支气管肺炎。面色灰，口周绀、呼吸促、心率速、心音钝、肝大诊断心力衰竭。鉴别诊断注意与肺结核、呼吸道异物、先心病区别。答案7：治疗原则:镇静、吸氧、抗感染、强心、利尿、扩张血管、降温、密切观察病情变化。医嘱：10% GS 50ml +头孢三嗪0.5静滴qd 10% GS 50ml +青霉素80万u静滴bid 10% GS 10ml +西地兰0.16mg静注 st 10% GS 10ml +西地兰0.08静注q6h2次 10%GS 5ml+ 速尿8mg 静注 st 10%GS 20ml +多巴胺8mg +酚妥拉明8mg微泵维持4小时 5%水合氯醛8ml 灌肠st 吸氧prn 吸痰 prn 物理降温 prn 综合评述 思考题1、 肺炎合并心力衰竭的诊断标准？1. ）呼吸突然加快：每分钟呼吸婴儿60次，幼儿50次，儿童40次。2. ）心率突然加快：每分钟婴儿180次，幼儿160次，儿童120次。3. ）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指趾甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身或其他合并症解释者。4. ）心音低鈍、奔马律、颈静脉怒张。5. )肝脏迅速增大，而不