山东名牌产品申报表单.doc

编号：山 东 名 牌 产 品申 请 表产品名称： 品 牌: 规格型号： 企业名称：（盖公章） 企业代码：企业所在地： 省 市填表日期 年 月2010年山东名牌申报材料制作及填写说明一、基本版式要求1一个产品对应一份材料，材料不要分上下册。2所有申报材料一律使用统一的申请表。使用标准A4 纸（210mm297mm），双面打印。申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质，沿长边装订。整册的厚度不得超过15mm。3在材料侧脊由上到下打印申报产品的名称、品牌和企业名称。4材料内容采用四号字体，页码用阿拉伯数字连续编页，位于页脚的外侧。5提供的有关证明材料复印件或图形扫描件, 请在保证内容清楚的前提下紧凑排版,建议两份证书占用一页。二、填写要求1规格型号填写齐全,如果表中位置不够，可以另附详细材料。2“编号”由各市质量技术监督局填写。9位数字中前4位为年号，第5、6位为各市代码编号，7-9位各市质量技术监督部门为申请企业配发的顺序号。各市代码编号为：济南（01）、青岛（02）、淄博（03）、枣庄（04）、东营（05）、烟台（06）、潍坊（07）、济宁（08）、泰安（09）、威海（10）、日照（11）、莱芜（12）、临沂（13）、德州（14）、聊城（15）、滨州（16）、菏泽（17）3、登记注册类型请选择：A国有企业、B国有独资公司、C其他有限责任公司、D股份有限公司、E中外合资公司、F港澳台合资企业、G其他。4、控股情况请选择：A国有绝对控股、B国有相对控股、C集体绝对控股、D集体相对控股E、其他。5、“产品名称”、“规格型号”、“企业名称”由企业填写， 企业名称应与企业营业执照名称、公章相一致,产品名称应与营业执照经营范围内的名称一致,申报产品与执行标准相对应，规格型号填写申报产品详细型号；6以总公司名义申报的，可以包含子公司或分公司以及委托加工贴牌产品的有关指标，但申报企业必须在表3中予以具体填报。7表1-表5由企业填写。表6企业不需要填写。8行政许可情况：包含是否属于安全认证（3C）管理产品、是否属于食品生产许可证管理产品、是否属于工业产品生产许可证管理产品、是否属于制造计量器具许可证管理产品、是否属于特种设备制造许可证管理产品、是否属于出口质量许可证管理产品、是否属于出口食品卫生注册登记管理产品。 申报山东名牌产品企业承诺书企业作为实施名牌战略的主体，努力争创名牌产品。把名牌产品申报工作作为学习、培育、宣传、赶超的过程，自觉维护山东名牌产品评价工作的秩序。我们在申报山东名牌产品过程中做出以下承诺：1、 本企业自原申报2010年山东名牌产品。2、 保证如实填写申报材料，保证申报数据的真实。3、 自愿接受对企业的基本情况（包括企业的销售量、销售额、纳税等）进行公示，接受社会各方面的监督。4、 严格遵守山东名牌产品评价管理办法（试行）中规定的评价程序，不参与其它违法违规评价活动。5、 严格恪守商业道德，不采取请客送礼等不正当手段，干扰山东名牌产品评价工作。6、 申请材料严格按规定的格式编制。7、 积极主动参加评价过程中的同行业评价、用户评价、社会评价以及现场评价等过程。本企业对上述条款作出承诺，并在申报山东名牌产品过程中严格遵守。如有弄虚作假及其他违法违规行为，本企业自愿接受取消山东名牌产品评审资格等处理。企业名称（盖章） 企业法人代表签字： 日期： 目 录一、申报企业综述 第 1 页二、表1-申报企业评价表 第 7 页三、表2-申报产品评价表 第 8 页四、表3-申报产品近三年销售量销售额基本情况表 第11 页五、表4-同行业评价申报表 第12页六、表5-申报产品主要用户名单 第11 页七、表6-市级质量技术监督部门、社会团体意见 第11 页八、证明材料（原件、复印件或扫描件） 第13页1申报产品，申报产品生产线及企业全貌的照片 第13 页2企业法人营业执照 第26 页3. 注册商标证书 第26 页4其他基本证书（包括3C认证证书、食品安全市场准入证书、生产许可证证书、计量器具许可证证书、出口质量许可证证书、出口食品卫生注册登记管理证书、GMP等）第 7 页5.食品安全管理体系或HACCP认证证书（仅限食品企业）第 7 页6市级以上统计部门出具的销售量、销售额证明第 7 页7.海关或外汇管理部门出具的出口量、出品额证明第 7 页8.税务部门出具的纳税额证明 第35页9. 市级以上产品质量检验报告 第43页10.获国家级、省级政府质量管理奖荣誉证书 第43页11.获中国名牌或省级名牌产品证书 第43页12.获出口产品免验证书 第43页13.获测量管理体系认证、C标志以及标准化良好行为证书 第43页14.获质量管理体系认证以及专业认证证书 第43页15.企业科研、技术人员、质量工程师资格证书 第43页16.专利证书及清单 第43页17.国家、省或市级企业技术中心认定证书 第43页18.国家、省或市级科学技术奖、标准创新奖证书第43页19.企业参加行业、国家以及国际标准制修订的证明第43页20.企业环保工作成绩证明材料 第43页21.申报产品的注册商标海外注册证明 第43页22.企业公益慈善事业支出汇总及证明材料 第43页23.企业社会责任认证、环境管理体系认证、职业健康安全认证证书 第43页24.申报产品主要用户及其评价意见 第43页25.申报产品第三方顾客满意度调查报告 第43页26.其他证明材料 第43页申报山东名牌产品综述表1 申报企业评价表企业名称详细地址企业法人代表邮政编码联系人联系电话登记注册类型控股情况申报产品名称镀锌板注册商标名称何地注册企业属于行政许可范围获证时间评价指标及评价内容企业总销售额（万元）企业总资产规模企业总纳税额（万元）申报产品注册商标海外注册情况 个企业参与申报产品标准制修订情况承担制定国际标准 参与制定国际标准承担制定国家标准 参与制定国家标准承担制定行业标准、地方标准参制定行业标准、地方标准企业技术中心国家级 省级 市级表2 申报产品评价表评价指标及评价内容2007年2008年2009年申报产品销售情况申报产品销售量申报产品销售额（万元）质量保证体系企业认证情况 ISO9000、 GMP、 HACCP、 IQNET、 标准化良好行为、 测量管理体系认证、C标志证书、其它认证企业获奖励情况奖励名称： 省级质量管理奖、 中国名牌产品、 山东名牌产品、 出品产品免验认证质量工作人员情况质量工程师 人；获得上岗证（标准化、计量、质检） 人；新一轮质量知识普及教育并考试合格 人专利情况专利名称批准时间专利类型企业科研情况产品科技进步奖国家级 等奖；省级 等奖；市级 等奖； 未获。产品标准创新奖国家级 等奖；省级 等奖；企业科研技术人员高级职称 人节能减排情况企业节能降耗取得的成果国家级 等奖；省级 等奖；市级 等奖； 未获。企业环保工作成果国家级 等奖；省级 等奖；市级 等奖； 未获。社会责任评价内容年年年有效期内企业社会责任认证、职业健康安全认证 SA8000、 OHSAS1800、 ISO14000申报企业纳税总额（万元）申报产品纳税额（国税，万元）申报产品纳税额（地税，万元）申报产品纳税客占销售额比重企业公益慈善事业支出占销售额比重表3 申报产品近三年销售量销售额基本情况表企业名称企业地址年 份申报产品总销售量申报产品总销售额生产厂家基本情况生产厂家1厂名厂址销售量（不含出口）销售额（不含出口）申报品牌产品出口量贴牌产品出口量申报品牌产品出口额贴牌产品出口额申报产品上缴税额国税地税生产厂家2厂名厂址销售量（不含出口）销售额（不含出口）申报品牌产品出口量贴牌产品出口量申报品牌产品出口额贴牌产品出口额申报产品上缴税额国税地税表4 同行业评价申报表-1一、 企业生产能力及质量保证能力、人员素质情况(企业需填写企业生产能力及质量保证能力、人员素质评价表（附后）提供体现厂房面积、生产设备（线）、生产规模、生产运营情况、企业质量管理体系建设、检测手段、检测能力、检验仪器、生产同类产品的行业标杆、企业的主要竞争对手（省内或国内）、质量改进工具和先进质量管理方法在生产过程中的应用（每一种质量改进工具和先进质量管理方法的运用需提供至少一个实际运用的实例）、员工职业技能、职称情况等方面的表格和文字性说明材料)。表4 同行业评价申报表-2二、企业工艺装备水平情况 （企业需填写关键设备一览表（附后），并提供体现工艺流程及主要工艺装备、设计、加工中的各种专用设备、检测设备等方面的表格和文字性说明，并附相关证明材料）。表4 同行业评价申报表-3三、 产品质量水平及售后服务情况（企业需提供申报产品等级品率（如有分等标准）、执行标准情况、符合标准情况、结合本企业、产品的特点说明售后服务，并附相关证明材料。表4 同行业评价申报表-4四、 企业效益水平及社会责任情况（企业需提供体现经济效益、上缴税金、企业效益情况、公共责任（安全生产、环境保护、节约资源、资源合理使用情况以及是否建立了节能减排管理制度并严格落实）、公益支持（公益事业投入、社会捐款）、职业道德等方面的文字性说明，并附相关证明材料）。表4 同行业评价申报表-5五、 企业创新与发展能力情况（企业需提供体现管理创新（新方法）、技术创新（创新成果、科技进步、发明专利）、新产品的研发、人才培养、自动化水平提高等方面的相关文字性说明材料，并附相关证明材料）。表5 申报产品主要用户名单序号用户名联系人电话手机联系地址是否保密注：1、企业提供申报产品的50名主要用户名单，由省名牌专业评审委员会从中抽取相关用户参与至用户评价过程中。2、不足50名的按实际数填写。注：该表是进行同行业评价的主要陈述材料，申报企业要详细填报，如内容较多或需附有关证明，可加附页。表6 市名推委办公室、社会团体意见 市名推办公章 年 月 日申报产品用户或消费者评价表申报企业名称申报产品名称及品牌用户名称联系电话用户地址联 系 人用户主要情况简介用户主要荣誉简介（用户使用申报产品所生产产品或承建工程是否属于名牌产品、是否属于国家名优工程以及其他荣誉奖）2007年以来采购使用该申报产品的量以及占同类产品总量的比例年度使用量占同类产品使用总量的比例200720082009用户对申报产品评价意见评价项目评价意见评价结论产品质量水平优秀 好 较好 一般产品售后服务优秀 好 较好 一般产品行业信誉优秀 好 较好 一般产品销售网络优秀 好 较好 一般与同类产品相比较申报产品的优点及综合评价与同类最好产品相比较该申报产品的不足以及下一步改进建议用户签名（日期）用户盖章（日期）申报山东名牌产品销售统计证明企业名称 （盖章）企业地址产品名称品牌 指标年份企业总销售额（万元）申报品牌产品销售量申报品牌产品销售额（万元）以上统计数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。 企业法人代表人签字： 年 月 日 企业经办人： 联系电话：县级统计部门意见 证明单位（盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话：（地）市级统计部门意见 证明单位（盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话：申报山东名牌产品实缴国税证明纳税企业名称 （盖章）纳税人识别号企业地址产品名称品牌 指标年份企业实缴国税总额（万元）申报产品实缴国税总额（万元）以上实缴国税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。 企业负责人签字： 年 月 日国税部门意见 证明单位（盖章） 年 月 日申报山东名牌产品实缴地税证明纳税企业名称纳税人识别号企业地址