社会保险讲座.doc

原理与总论一、保险的原理：风险控制保险的原理：一说到保险，那些狗屁保险公司就开始给你讲“最大诚信原则”，其实那不是原理，那只是商业保险这个行业的自定准则，而且这个也是倍受争议的，所以我们现在直接从最根本的原理入手。保险最根本的词儿其实是“风险”。风险产生的原因很多，譬如无法预期的小概率事件，如工伤事故；譬如个人无法理性安排未来，如养老保障；譬如短期超过负担能力的大额支出，如大病医疗。保险就是通过风险分散和预期固定收益等手段来达到控制风险的目的。二、社会保险商业保险是个人自愿投保，但社会保险是国家强制性投保。国家认为：个人消费不理性，年轻时有钱就先花光了，到退休了就麻烦了，如果大家都没钱养老，实际上还是增加了国家的不稳定因素和社会保障负担，所以要强制给大家上养老保险；同理，工伤事故这种小概率事件一旦发生，对个人、企业的风险都会很大，无论从员工个人利益还是社会稳定的角度来说，都得强制缴纳工伤保险三、社会保障的功能 当然，上述都是最简单的道理，一般认为社会保障有五大功能：保障基本生活、维护社会稳定、促进经济发展、保持社会公平、增进国民福利。这五大功能其他都好理解，但就“保持社会公平”需要说明一下：一是对弱势群体的救济功能体现了社会公平，消除因病、因灾、因失业、因事故等致贫的后顾之忧；二是社会统筹体现了社会公平，保险的重要功能就是通过整个社会的统筹来分散了风险，所有人都缴纳保险，但是真正享受保险待遇的只是那些如失业了、发生工伤事故了的人员；而且养老金里的“基本养老金”部分与社会平均工资水平有关系，这些都体现了社会公平。四、现行社会保险种类我们常说“三险一金”“五险一金”，这指的是具体的社保和住房公积金种类。五险一金：养老保险、失业保险、工伤保险、医疗保险、生育保险+住房公积金。其中，医疗保险分为基本医疗保险和大额互助保险。“三险一金”是比较早的说法，因为工伤保险是04年实行的，生育保险是06年实行的，这两险是后来的，再早的时候当然只有“三险”了：） 现在还有种说法是“四险”，这主要是在社保中心里。因为社保中心是两套系统：医疗保险单独一套系统；其他四险（养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险）已统一到一套系统。在社保中心，一般说“四险收缴”“四险支付”都是指的养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险四险。以后随着社保信息化水平和软件系统的进一步整合，也许能实现“五险”统一。前段时间社保一直在做两套系统的信息比对，他们是一直有整合的想法，但是因为新旧两个库的历史原因，整合还是有一定的困难，我们只好耐心等待了。目前在一些区已经能实现“五险合一”办理，四险收缴与医疗的业务能在同一窗口办理，但实际上两个系统并未真正实现整合，只是他们在一台电脑上装了两套系统，方便业务办理而已。五、相关部门做为单位保险经办人员，主要打交道的外部机构是劳动局和社保中心： 各项社会保险具体的经办机构主要是社保中心，但有时候的审批须到劳动局（如退休，超过一定年限的补缴，护理费调整等等）。劳动局和社保中心的关系是，劳动局是政府机关，社保中心是劳动局下属的事业单位（据说以后也要改成公务员编），劳动局的权限更大一些，它制定政策，并审核关键问题；而社保中心是具体执行处理各项社保事务的。还有各街道的社会保障事务管理所，即一般所简称的“社保所”，这是因为社会保障逐步社会化，地方也得设立社保所来专门经办各项社保事务。简单说来，他们与企业里的社保经办人员一样，都是要到区县社保中心去办业务的，不同的是：企业的办理的主要是企业在职职工和未社会化的由企业代管的退休人员的相关业务；而社保所办理的主要是档案转街道的失业人员以及已经社会化的退休到地方的退休人员的相关业务，等等。 (1)、 养老保险（上）养老保险是所有社会保险中比较复杂且比较重要的险种。一般人最关心的也是养老保险。所以从养老保险讲起。由于养老保险涉及内容多，预计要讲三节，上节讲养老保险原理概述，中节细讲养老金计算，下节讲养老保险实务。养老保险原理比较枯燥，如果只想掌握实际经办，可跳过不看。这一讲主要是讲一些养老保险原理相关概念，做一大体了解，以免提到某些名词不知所云。上一讲讲过养老保险（社会养老保险）是国家强制实行的，为规避个人无法理性安排未来年老生活保障的风险。简单说来，就是如何通过在老年的时候能按月固定地领取一定的费用，从而保障老年生活。按月固定很重要，因为如果一次性给你一笔钱，根据人无法理性安排未来的假设，很可能一次性花光，等不到养老送终。所以必须要能按月领取一定数额等养老金，这样的养老保障制度设计才有意义。 1、广义养老保险的三支柱模式： 这里的“养老保险”是广义的，即包括了社会保险、商业保险。“三支柱”指的是国家+企业+个人。国家通过强制的社会养老保险来提供基本的养老保障，企业通过企业年金/补充养老保险（企业与商业保险公司或基金公司的商业合同行为，非强制性）来提供补充保障，个人也通过自己与商业保险公司的商业合同行为来提供进一步的保障。这强调了三方共同来负担养老责任，减轻了国家负担，是目前国家希望推行的制度。本讲座是专讲社会保险，所以非特殊指明，以下“养老保险”都指社会养老保险，不涉及企业年金或个人商业性养老保险。2、养老保险的模式分类：自从德国俾斯麦实行养老保险制度来，各国都进行了各种探索。这里就不去绕教科书上所说的各种类型，只按QQ鱼的理解做简单分类，要看更详细地请查阅参考书：分类标志一是个人是否缴费，二是缴费后是否建立个人账户。个人不缴费实际就是国家统包了（原来社会主义国家的计划经济下主要实行的模式）；而西方普遍实行的是个人缴费，这也有两种类型：个人缴费而不建立个人账户的，实际是用收取的正在工作的年轻一代人的费用来供养已经退休的老一代人。这种看财政汲取养老费来确定缴费能力的叫“支付确定型”/“现收现付制”。（注：这是简化理解，实际可能要复杂一些。国家统包型也是这种类型。）个人缴费并建立个人账户的，个人账户的建立强化了与个人缴费的关联，到退休时的养老金水平与个人账户规模有关系，所以这种类型叫“缴费确定型”/“基金制”或“积累制”。例如：前苏联模式（国家统包型），20世纪30年代推出，被我国沿用很久的模式：这种模式下职工个人不用缴费，所有养老金水平全国统一调整并由政府支付。它的理论解释是：人民是国家的主人，国有企业向国家缴税被视同向国家缴纳了养老费用，等到人民达到退休年龄时，国家有义务安排人民的养老。这实质上是年轻人来养老一代人，等到老年化严重及国家财政支付能力下降时就难以为继。欧洲模式（全民保险型）：以前普遍实行的是个人缴费，但是缴费后不建立个人账户，依据“支付确定”/“现收现付制”来确定养老金水平，随着后来老年化的加重，遇到了严重困难。美国模式（有选择的参保型）与欧洲大体相同，但它不是全民缴纳，只是有收入的劳动者缴纳。新加坡模式：在20世纪60年代推出了中央公积金模式。新加坡是公积金模式的创造者，当时创立了包括住房、养老等一系列问题在内的公积金制度。这实际上是一种个人帐户的基金制度，而且特别强调个人积累，是完全积累制，即国家财政不给予补贴，完全靠个人历年缴费积累起来，政府只是负责公积金的运营增值和收支管理。在80年代初，智利推出智利模式，或称强制个人储蓄养老保险模式。智利模式也是完全积累的个人帐户制，但是它与新加坡公积金模式不同的是国家进一步弱化，养老保险私有化，基金管理公司由员工自由选择，并有权自由退出另选其他公司。积极意义是引进市场竞争机制来改进养老金运营增值的效率；但相应风险也增大，政府监管责任更大。90年代，我国摈弃了国家统包型的前苏联模式（主要原因是财政压力太大，以及经济体制改革国企份额下降带来的一系列问题）。我国在选择养老制度时又玩儿了个太极：将个人账户与社会统筹相结合。即既有基金积累，又有现收现付的混合办法。中国模式一般叫“统账结合的部分积累制”。具体办法是：个人缴费建立个人帐户，单位缴费进入社会统筹基金，到退休时候领取的养老金包括两部分：个人帐户养老金（个人帐户支付）+基本养老金（社会统筹支付）。前者体现了基金积累，后者体现了现收现付。中国人真是太聪明了，完全不一样的东西都能被他们很easy地杂糅在一起！ 当然，由于我国以前实行的苏联模式是完全的现收现付制，而且是个人不缴费的国家统包型，现在要逐步过渡到个人账户的基金积累制，必须要花一些功夫设计一些过渡办法来实现衔接的。但是，聪明的中国人既然能把俩完全不一样的东西捏到一起，自然就能做点小小的制度设计使它们结合得更加完美。具体办法别急，以下将慢慢讲解。3、离休、退休、退职、提前退休、内退 离休：建国前参加革命工作的老干部。因为他们为国家做出的贡献，享有政治待遇及优厚的生活待遇。注意：这个“建国前”是与各地解放的时间相关联的，全国各个省解放的时间不一样，离休的时间界限也不一样。另外，离休干部的待遇按照抗日战争前、解放战争前等的划分是有一定细微差别的。退休，简单一句话，退出劳动岗位领取养老金。最常见的养老制度。现在一般老百姓最关心的一是退休条件（即什么年龄能办退休）二是退休待遇（即能拿到多少养老金）。待遇比较复杂，下面单讲；这里讲讲退休年龄条件。正常退休年龄是：男60，女50，女干部55岁。这就造成工人与干部身份退休时有所不同，一些干部身份的女员工为了早点退休就转成工人身份退休。这在实际操作中比较常见。但是现在。提前退休：即比正常退休年龄（男60，女50，女干部55）提前。这有两种，一种是在有毒有害工种岗位连续工龄满10年且男满55女满45（这种叫有毒有害工种提前退休）；一种是因工致残，完全丧失劳动能力（这种叫因病提前退休/病退）。现在国家对提前退休控制比较严格。有毒有害工种提前退休首先必须要该单位的有毒有害工种有过备案，而且档案中必须有连续从事该工种10年的记载。病退则必须有医院诊断证明并且经过劳动局组织的劳动鉴定委员会确认。退职：不具备退休条件，但完全丧失劳动能力的职工按国家规定退职。退职与病退的主要区别是年龄。内退：内退全称应叫“内部退养”或者“内退内养”或者“离岗退养”，这严格来说并不是真正的办理了退休手续，只是在单位内部的一种近似退休待遇的办法，办理内退的人员可不在单位工作，但每月可从单位领取一定数额的内退费，不过这些人的社会保险并没有终止，而是由单位继续在社保中心缴纳，一直到到达退休年龄条件后正式办理退休。单位一般也对内退设置一定的年龄界限（譬如距法定退休年龄5年内等等）。所以，这实际上是一种保留劳动关系但又无须在岗的情形，一般在国企较多，主要是对一些无法安排合适岗位但又未达到退休年龄的老员工的过渡性办法。4、工龄、缴费年限工龄简单说就是工作年限或资历。工龄的重要体现在它是确定职工工资、享受劳动保险待遇和享受某些福利待遇的一个重要根据。（1）实行统账结合的养老保险制度前，在机关事业单位，主要就是通过职级和工龄来确定职工工资和养老金调整。（2）实行统账结合的养老保险制度后，开始强调“缴费年限”这个概念。这又分为视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是未缴费但是国家承认工龄视为与已缴费一样，有两种情况：一是以前未实行统账结合养老保险制度前大家都没缴纳过养老保险费，那段工龄(1992年10月1日前按照国家规定计算的连续工龄)都认定为“视同缴费年限”；二是实行以后仍有机关、事业单位的人员不用缴纳养老保险费，这段工龄也认定为“视同缴费年限”。(2)、 养老保险（中）对不起，上讲讲养老保险原理略微枯燥了一些，但是比起这讲，那是小儿科了（别砸我！）不过上讲是养老金模式，老百姓不怎么关心；而这讲讲养老金计发办法，是老百姓最最关心的！所以无论如何，这讲一定得看看：1、领取养老金人员分类（1）机关事业退休：情况一：完全不缴费，工龄认定为视同缴费年限。情况二：由企业流动到机关事业单位，即先缴费后不缴费，总的工龄为实际+视同。（2）企业退休：情况一：视同+实际。情况二：实际。情况三：由事业流动到企业。情况四：转制单位，事业转企业。2、机关事业单位退休养老金计发办法略。只要知道如下两点即可：（1）机关事业单位人员在职时不用缴养老保险费；（2）养老金计发与退休前工资相关，按退休前工资的一定比例发放。3、企业退休养老金计发过渡办法及空账问题在未实行统账结合养老保险制度（1992.10.01）之前，我国实行苏联模式的国家统包型养老。养老金财政支出，计发办法主要靠退休前工资水平及其工龄、级别来确定待遇。（那时候全国工资级别一样，所以有可能实现在职时工资水平与养老金挂钩）实行统账结合养老保险制度（1992.10.01）之后，个人也开始缴费，每个人缴费就积累成一个个人帐户。理论上，个人账户的养老金计发办法就是该帐户积累额除以预期余命（完全积累制），譬如我每月缴100元，一年就1200，20年就24000，再加上累计的利息等等（略），就是退休前帐户余额，如果退休时候预期余命是20年，则用余额除以240月，就是每月领取养老金100元。但事实上，我国以前的国家统包制根本就不实行个人积累，现在要一次性过渡到完全积累是不可能的。所以，国家设计了过渡性的制度统账结合的部分积累制。老办法+新办法：基础养老金（社会统筹支付）+个人帐户养老金（个人帐户支付）。同时，为使前后政策有效衔接，还在制度变动时设计五年过渡期，该过渡期内退休人员还有一部分过渡养老金，加总后为最后养老金。空账问题是指实行统账结合养老制以前参加工作的，个人帐户里并没有实际的钱。但是由于认定了“视同缴费年限”，实际上也记账视同已经缴费了。政府的想法是逐步来将空账做实，填补空缺。其资金来源一是在职人员缴纳的部分社会统筹费、一部分是国家财政投入。4、183号令计算办法在关于贯彻实施北京市基本养老保险规定有关问题的具体办法（京劳社养发200721号）文件中规定了具体计算办法：这个公式可以按照几步来理解，第一步，理解什么是指数化：这个概念很重要。我们在计算整个连续缴费年限的平均缴费工资（其实就是社保基数）时，如果使用简单的算术平均是不合理的，因为每年整个北京市的水平不一样，去年的1000元与今年的1000元代表的在整个市的水平是不一样的。这里的1000元是绝对数，两个绝对数之间简单相加再平均不能真实反映缴费工资水平。所以我们就把缴费工资指数化，把绝对数变成相对数。办法就是用当年缴费工资除以对应年份职工平均工资（实际操作中：社保基数社平工资），所得是一个比值，1表示缴费工资高于社平工资，个人信息录入-保存；第二步：增员操作：个人变更登记-增员-查询-将“待选人员”框内人员需要做增加的选到右边“办理人员”框内-设置个人缴费原因-增员；第三步：打印报表：报表打印-表三、表八打印；第四步：信息报盘：数据交换-信息报盘。A.新参保的（以前未参加过保险）：报表：参保人员信息采集表（表三）（2份，需加贴照片）、基本医疗保险人员增加表（表八）（2份）。信息报盘。QQ鱼注：农民工无需报送表三；注意不要忘记信息报盘。另外，由于生育保险需要医保参保信息，所以建议先做完医保增加再做养/失/工/生四险增加。B.以前参加过保险旧手册的：报表：基本医疗保险人员增加表（表八）（2份）。QQ鱼注：医保的系统建设得比较好，所有信息是全市联网的，所以办本区调入增加很简单，填增加表即可。但是，这种本区调入情况需注意有无需要核基数的情况。C.关于保险基数的确定：基数确定原则上与养老等四险一致，即新参保按第一月工资，本市转入按转移单基数确定。报表：基本医疗保险缴费工资基数核定表（表七）（2份）。QQ鱼注：由于偶尔会出现转入人员当年未核基数情况，所以建议带一摞表七空表，签好字盖好章，以备特殊情况时现场填写。注意：医保是本月办理增加人员从下月起扣缴医疗保险（这与养老四险相比，都是本月办理新增手续，但扣缴要晚一月），在保险核算时需注意。在职和退休减少（每月2至28日）：在职人员减少一是调出；二是死亡。退休人员减少一般是因死亡。在职转退休的情况下面单独讲。软件操作：第一步：减少操作：个人变更登记-减员-查询-将“查询到人员”框内人员中需要做减少的选到右边“办理人员”框内-设置个人停止缴费原因-减员；第二步：打印报表：报表打印-表九打印；第三步：信息报盘：数据交换-信息报盘。材料：死亡的需要提供医学证明，其他不需材料。报表：基本医疗保险人员减少表（表九）（2份）。信息报盘。QQ鱼注：信息报盘是医保软件升级后的新功能，增加、减少、内部调动可以一起报盘。又需注意与养老等四险的时间比较：如果本月有人员减少（即上述所列调出或死亡情况），应在本月28日之前到社保办理（而四险是在下月办理本月减少人员的手续），否则下月将发生医保费用。在保险核算时需注意补扣。在职转退休（每月28日前）：在职转退休，先按养老保险程序中讲的到劳动局保险科审批退休。劳动局批完退休后，做医保的在职转退休：软件操作：第一步：在职转退休操作：个人变更登记-在职转退休-将“待选人员”框内人员中需要做转退休的选到右边“已选人员”框内-填写变更内容（离退日期、类别、缴费类别、医保类别、个人帐户管理状态等）-保存；第二步：打印报表：报表打印-在职转退休明细表打印；材料：北京市退休职工审批表（劳动局盖章同意，并加盖医保工龄认定章）。报表：在职转退休明细表（2份）。QQ鱼注：注意退休职工审批表是加盖医保工龄认定章的。特殊事项之一：单位信息变更软件操作：第一步：变更操做：基本信息变更-单位信息修改-修改，保存；第二步：打印报表：报表打印-表四打印；报表：社会保险变更登记表（表四）（2份）。特殊事项之二：个人信息变更软件操作：第一步：变更操作：基本信息变更-个人信息修改-修改，保存；第二步：打印报表：报表打印-表六或表六（批量）打印；第三步：信息报盘：数据交换-个人变更信息报盘。材料：相关证明，如姓名、身份证号变更，需提供身份证、户口本复印件等。报表：参加社会保险人员情况登记表（表六）（2份）。信息报盘。QQ鱼注：做信息变更是相对比较简单的一个业务，如果一次有几个人变更，可以在打印报表时选择表六（批量）。此业务需要注意由于参保人员户口性质的变化带来的参加保险类别、比例等变化。另外，由于现在变更身份证号需要市局审核，所以变更身份证号需要一月后再去打印新的医保手册首页。特殊事项之三：变更定点医疗机构软件操作：第一步：变更操作：基本信息变更-定点医疗机构变更-变更，保存；第二步：打印报表：报表打印-定点医疗机构变更打印；第三步：信息报盘：数据交换-个人变更信息报盘。报表：定点医疗机构变更信息明细表（2份）。信息报盘。QQ鱼注：变更定点医院是医保操作中非常普遍的业务，以前社保有两次变更必须间隔一年的规定，不过近来似乎有松动。目前北京市的政策是只能选4家，其中包括一家社区医院。这里需要注意的是A类医院、中医医院、专科医院无需选择即可就医。变更定点医院需要查询医保医院代码，可以上北京劳动保障网查询。强调一下，由于该业务直接关系到职工报销，有许多是特急的（有些人干脆是住进院了再来办理变更）。经办人员在在办理此业务时必须留下职工变更申请，以免将来因报销问题回找的麻