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动脉导管未闭 PDA 动脉导管是胎儿血循环沟通肺动脉和降主动脉的血管 位于左肺动脉根部和降主动脉峡部之间 正常状态多于出生后短期内闭合 如未能闭合 称动脉导管未闭 2 3 4 5 动脉导管未闭是常见先天性心脏病之一 占先心病第三位 动脉导管的闭合主要是受血氧张力和前列腺素的影响 两者作用相反 前者升高使导管收缩 而后者则使血管舒张 成熟胎儿的导管对血氧张力相当敏感 未成熟婴儿则对前列腺素反应强 这些因素的复杂相互作用是早产婴儿有较多未闭动脉导管的原因 6 病理解剖 7 一般动脉导管未闭位于降主动脉近端距左锁骨下动脉起起始部2 10mm处 与肺总动脉干左肺动脉根相通 导管的长度一般为5 10mm 直径则由数毫米至1 2cm 其主动脉端开口往往大于肺动脉端开口 8 9 10 其形状各异 大致可分为5型 管状 外形如圆管或圆柱 最为常见 漏斗状 导管的主动脉侧往往粗大 而肺动脉侧则较狭细 因而呈漏斗状 也较多见 窗状 管腔较粗大但缺乏长度 酷似主肺动脉吻合口 较少见 哑铃状 导管中段细 主 肺动脉两侧扩大 外形象哑铃 少见 动脉瘤状 导管本身呈瘤状膨大 壁薄而脆 张力高 容易裂 极少见 11 12 病理生理 13 肺动脉压及肺循环阻力升高左心房 室肥厚扩张脉压增宽艾森曼格综合症 双期左向右分流右向左分流 14 因导管的粗细 分流量的大小及肺循环阻力而不同分流量小 无症状或症状轻微分流量大 反复呼吸道感染 心功能差 乏力 气促 心悸 心力衰竭合并严重肺动脉高压 紫绀 咯血及腹胀 下肢浮肿等右心功能不全表现 症状 15 体征 连续性 机器 样杂音 P2亢进周围血管征 水冲脉 枪击音 毛细血管搏动征 舒张压低 脉压增宽差异性紫绀 重度肺高压者 16 当肺动脉压力超过主动脉压时 肺动脉血流逆向流入主动脉 因动脉导管位于左侧无名动脉略靠前 按血流方向 逆流血可进入左侧锁骨下动脉及降主动脉中 而不会进入供应右上肢及头面部的动脉 故差异性青紫表现为下半身青紫 左上肢轻度青紫 而右上肢正常 17 辅助检查 18 心电图 左室肥大或双侧心室肥大X线胸片 中 大量分流者 主动脉扩张并呈现漏斗征 左房 室扩大 肺血增多 透视下见肺门舞蹈现象超声心动图右心导管升主动脉造影检查 19 动脉导管未闭治疗 20 药物治疗 采用非甾体类抗炎药物消炎痛抑制环氧合酶阻止前列腺素合成 以抵消其扩张动脉导管的作用 促使导管收缩闭合 介入治疗 coil 蘑菇伞堵塞术手术治疗内镜疗法 21 介入治疗 22 手术疗法 23 适应症 所有诊断明确的婴幼儿或成人 无论有无症状 如无禁忌证均可考虑手术 下列情况尤须进行手术 早产患婴如出现心力衰竭或伴有呼吸窘迫症 经内科和药物疗法无效 应行抢救手术 足月患婴如有心力衰竭或进行性心脏扩大 可及早手术 并肺动脉高压患者 只要以左向右分流为主 即所谓动力性肺动脉高压 应予以手术 患细菌性心内膜炎时暂缓手术 给予抗生素治疗 待治疗后2 3月再进行手术 但不能控制感染则争取手术 术后感染常很快得到控制 至于其他心内畸形可按病情同期施行纠正术或分期手术 24 禁忌症 合并其他心血管畸形 未闭动脉导管起代偿作用 如在法洛四联症 肺动脉狭窄 闭锁 主动脉弓中断等 在未纠正心血管畸形之前不能闭合导管 严重肺动脉高压 以右向左分流为主患者 导管已成为缓冲肺动脉高压的引流管道 也不宜手术 25 手术方法 手术方法有两类 即一般手术法和体外循环手术法 前者又分为结扎法 钳闭法和切断缝合法 小儿动脉导管细长管型者可采用结扎法和钳闭法 简便安全有效 是最常用的方法 导管粗短窗型者 结扎不易完全闭合管腔 且易撕破管壁 宜作切断缝合 18岁以上成人伴有肺动脉高压或血管壁钙化 粗大动脉导管以及导管再通 都应考虑施行体外循环缝闭术 虽然比较复杂 手术创伤也较大 但安全可靠 26 并发症 术中大出血术后高血压喉返神经损伤假性动脉瘤 术后2周左右 导管再通漏诊的PDA乳糜胸 27 术后护理 心外科术后一般护理常规术后高血压辅助通气及早发现喉返神经损伤和膈神经损伤观察导管再通等问题密切观察有无呼吸窘迫综合症 28 术后高血压的护理 特点 血压升高的幅度与动脉导管直径成正比血压升高以舒张压较收缩压变化明显血压升高为一过性 反应性 原因 全血容量与心排血量的增加外周血管反应性痉挛神经控制及反射因素的影响其他因素 血压升高与手术切口疼痛 情绪紧张 烦躁 兴奋等因素有关 29 术后高血压的护理 护理措施发现血压异常增高者 立即通知医生采取有效的降压措施 严格掌握输液量及速度 适当镇静 保持胸腔闭式引流的通畅 严密观察并记录引流液的颜色 性质和量 注意有无内出血情况发生 神志观察 血压持续升高 可导致脑动脉痉挛 致脑组织缺血 缺氧 血管壁通透性增高 发生脑水肿 出血等 防治左心衰竭 30 喉返神经损伤 观察有无喉返神经损伤症