城镇居民医疗保险报销办法.doc

大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法第一条 为贯彻国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发【2008】119号）及省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见（鄂政办发【2009】21号）精神，切实做好我校学生日常医疗工作，保障全体学生基本医疗需求，逐步提高学生医疗保障水平，特制定本办法。第二条 大学生参加城镇居民基本医疗保险，实行属地管理原则，我校参保学生统一纳入十堰市城镇居民基本医疗保险范围。第三条 参保对象：全校（含药护学院）全日制普通本、专科学生。第四条 缴费标准及时间 （一）所有参保学生每人每学年缴纳60元，政府补助240元；（二）新生入学报到时由校计财处一次性代收在校全部学年度的医疗保险费；（三）学生资助管理中心在每年9月底前对在校老生按十堰市人社局要求进行报盘登记核定，以学校为单位整体办理参保、缴费手续；在10月底前对当年新生进行报盘登记核定，办理参保、缴费手续。第五条 医疗保障方式及待遇（一）普通门诊待遇1、参保学生在一个结算年度内发生的符合规定的普通门诊（含急诊）医疗费用，由门诊统筹基金按下列标准支付：当年累计医疗费用在50元（不含50元）以上至450元（含450元）以内的，门诊统筹基金支付50%，且当日实际报销限额40元以内。年累计门诊医疗费用在50元以下或年累计金额在450元以上的费用由个人支付。2、门诊统筹实行医疗服务定点管理，学校所有参保学生定点医保服务点设在校医疗保健中心，在其它医疗单位门诊就诊需经校医疗保健中心同意方可在校医疗保健中心按规定核销门诊诊疗费用。凡未经校医疗保健中心批准同意自行到其它医疗单位门诊就诊的，均不予以报销。晚上9点以后，因急诊在其他医保定点医院就诊的门诊费用，可到校医保中心按规定核销。3、学生因实习或寒暑假在异地患病，可选择在当地医保定点医疗机构门诊就医，符合医保规定的门诊医疗费用，返校后持医保卡和诊疗原始正规门诊收费票据到校医保中心按规定核销。（二）住院医疗待遇：学生医疗保险起付标准以下由个人支付，起付标准以上至封顶额由医保基金按比例支付：合规医疗费用起付线规定范围内住院费用报销比例第一次住院二次以上住院三级医院60050065%二级医院35025075%一级医院10010085%乡镇卫生院10010085%（三）特殊慢性病门诊待遇：癌症晚期、血友病、红斑狼疮、肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后抗排治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗纳入特殊慢性病门诊治疗补助范围。经医保经办机构审核确认后，癌症晚期、血友病、红斑狼疮300元/月，糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗200元/月，以上病种在限额补助标准内医保基金支付比例为70%；肾功能衰竭透析治疗350元/次、肾移植术后抗排治疗根据病情确定，在限额补助标准内医保基金支付比例为80%。（四）学生医疗保险合规医疗费范围是指：符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，并按国家和省规定适当增加青少年诊疗药品、诊疗项目和服务设施范围。超出上述目录范围的医疗费用医保基金不予支付；（五）参保学生由于下列原因发生的医疗费用，医保基金不予支付：1、在国外或港、澳、台治疗的；2、自杀、自残（重度残疾人、精神病人除外）的；3、斗殴、酗酒、吸毒及其它违法犯罪行为所致伤病的；4、交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三方责任人承担的；5、计划生育费用，美容、整形费用；（六）在一个保险年度内，医保基金累计支付合规医疗费用（住院和门诊大病费用之和）的最高限额为9万元。连续参保满三年（不含三年）后，继续连续参保每满1年住院费用报销比例在原基础上提高1个百分点，以此类推，累计提高不超过10个百分点。连续参保满5年的，最高支付限额在原来基础上提高10%，满10提高20%，满15年及以上提高30%，中断后再次入保视同首次参保。（七）学生按规定办理参保缴费手续后享受基本医疗保险待遇。每年12月20日之前未全额缴清次年度个人应缴纳医保费的作断保处理。每年12月21日以后至次年12月20日缴清医保费的，为中断缴费1年以内，超过此时间缴费的，为中断1年以上。对中断缴费后续保的，一律重新计算连续缴费年限；第六条 医疗服务管理（一）学生医疗保险实行属地管理、定点就医。定点医院见医保专用病历中。（二）在本市住院治疗时，须持医保卡在医院医保专柜办理入院手续，进行专户管理，否则不能享受医保核销政策。出院时即可直接进行医保报销结算。（三）学生因寒暑假在当地医院住院，可不进行书面备案，必须于开学后两周内到校学生资助中心开具住院费用报销证明，持出院结算原始发票、出院记录、住院费用明细单、费用报销证明和医保本、卡到十堰市医保局核销。（四）学生因实习在实习地医院住院，必须于住院前3个工作日内(寒暑假期间可不必于3日内备案，等开学后两周内到资助中心备案)向辅导员说明住院具体情况，辅导员必须于1个工作日内向校资助中心书面说明该学生住院情况（包括学生基本情况、因何病于何时在何医院住院治疗），由资助中心于1个工作日内向十堰市医保局书面备案。学生务必于当年11月底前持出院结算原始发票、出院记录、住院费用明细单、病情备案书（保存在校学生资助中心）和医保本、卡到十堰市医保局报销。凡未进行书面备案或超过当年报销最后期限者十堰市医保局均不予以核销。（五）凡因病情况需求需转十堰市以外