脑出血病人的护理查房 最新版本.ppt

脑出血患者的护理查房 ICU陈清 内容概要 脑出血知识介绍相关疾病知识介绍病情介绍护理诊断目标措施评价相关管道护理用药护理健康教育 脑出血相关知识 脑出血的定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉 静脉 毛细血管破裂而引起的出血 脑出血占全部脑卒中的20 30 本病好发于50 65岁 男女发病率相近 年轻人患高血压可并发脑出血 脑出血相关知识 临床特点1 多见于50岁以上有高血压病史者 2 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状 3 起病较急 症状于数分钟至数小时达高峰 4 血压明显升高 剧烈头痛 呕吐 失语 肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 脑出血相关知识 病因 1 高血压并发细小动脉硬化2 颅内动脉瘤3 脑动脉畸形4 其它 脑动脉炎 血液病先天性血管畸形梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗等 脑出血相关知识 发病机制 高血压 脑内A硬化 微血管瘤 破裂 高血压 血管痉挛 坏死 破裂 出血 脑出血相关知识 根据出血部位分类1 基底节区出血 基底节区是最常见的脑出血部位 豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节 壳核出血 基底节区的壳核是较为常见的出血部位 约占50 60 丘脑出血 占脑出血20 尾状核头出血 2 脑叶出血 发生率较少 约占脑出血的5 10 3 脑桥出血 脑桥出血约占脑出血的10 4 小脑出血 5 脑室出血 脑出血相关知识 临床表现脑出血的症状与出血的部位 出血量 出血速度 血肿大小以及患者的一般情况等有关 通常一般表现为不同程度的突发头痛 恶心呕吐 言语不清 小便失禁 肢体活动障碍和意识障碍 位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍 而大量出血以及大脑深部出血 丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷 甚至在数小时及数日内出现死亡 脑出血相关知识 脑出血相关知识 辅助检查 1 头颅CT或MRI 首选检查项目 病后出现高密度影像2 尿常规 蛋白尿及尿糖阳性 3 血生化 血尿素氮 血糖 血脂增高等 4 血常规 WBC增高 5 脑血管造影 动脉瘤 血管畸形征像 脑出血相关知识 相关疾病知识 高血压 是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征 可伴有心脏 血管 脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病是最常见的心血管疾病 高血压可分为 原发性高血压 高血压可分为原发性及继发性两大类 在绝大多数患者中 高血压的病因不明 称之为原发性高血压 占总高血压着的95 以上 继发性高血压 继发于其他疾病 最常见的是由肾脏及肾上腺疾病所致 以及内分泌性高血压 相关疾病知识 临床表现1 症状 大多数起病缓慢 缺乏特殊性临床表现 常见症状有头痛 头晕 颈项板紧 疲劳心悸等 紧张或疲劳后可加重 多数症状可自行缓解 也可出现视力模糊 鼻出血等较重的症状 2 体征 心脏听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音或收缩早期喀喇音 长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音 3 恶性或急进性高血压 发病急促血压显著升高 舒张压持续 130mmHg 并有头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿 肾脏损害突出 持续蛋白尿 血尿和管型尿 病情进展迅速预后差 相关疾病知识 病因1 年龄 发病率有随年龄增长而增高的趋势 40岁以上者发病率高 2 食盐 摄入食盐多者 高血压发病率高 有认为食盐20g 日发病率30 3 体重 肥胖者发病率高 4 遗传 大约半数高血压患者有家族史 5 环境与职业 有噪音的工作环境 过度紧张的脑力劳动均易发生高血压 城市中的高压发病率高于农村 相关疾病知识 成人血压水平的定义及分类 相关疾病知识 诊断高血压时 必须多次测量血压 至少有连续两次舒张压的平均值在90mmHg 12 0kPa 或以上才能确诊为高血压 仅一次血压升高者尚不能确诊 但需随访观察 相关疾病知识 并发症 高血压危象 高血压脑病 脑血管病 心力衰竭 慢性肾衰竭 主动脉夹层 相关疾病知识 六大类 利尿剂常作基础用药 主要用于 级高血压 用药中需注意其副作用 受体阻滞剂易致体位性低血压 近年应用逐渐减少 受体阻滞剂主要用于 级高血压 尤其中青年患者或合并冠心病者 也应注意应用中的副作用 钙拮抗剂可用于各级高血压 尤适用于老年人高血压或合并稳定性心绞痛者 ACEI适用于各种类型高血压 尤可用于 高血压合并左室肥厚 心衰 MI后 糖尿病肾损 高血压伴周围血管病 血管紧张素 受体阻滞剂主要适用于ACEI不能耐受者 病情介绍 1 病史2 辅助检查3 病情演变 病情介绍 病史 现病史患者曹锦 男 47岁 于2015年7月1日因 突发意识不清伴呕吐一小时余 急诊入院 患者于一小时前无明显诱因下出现意识障碍 家人呼之不应 伴呕吐 为胃内物体 急送我院 急诊查CT示 左侧基底节出血 因病情危重 拟 左侧基底节脑出血 高血压 收住我科 病情介绍 病史 既往史传染病史 否认 肝炎 结核 伤寒 病史预防接种史 具体不详否认药物及食物过敏史否认手术史 外伤史 输血史有高血压病史 未服用降压药 辅助检查 一 头颅CT07 01示 左侧基底节出血 基底节区可见圆形高密度影 07 02示 左侧基底节区出血灶较前大致相仿 07 13示 左侧基底节出血区域较前相仿 左侧脑室明显受压 脑肿胀 二 胸部CR07 01示 两肺未见实质性病变 辅助检查 三 大生化07 01示 尿素10 9mmol L 肌酐107 4 L 钙3 68mmol L 钠离子158 8mmol L 氯离子110 8mmol L 病情介绍 演变 07 01患者入室查T 36 5 P 108次 分 R 28次 分 BP 178 122mmHg 神志昏睡状 呼之不应 双侧瞳孔等大 直径约3mm 对光反射迟钝 双肺未闻及明显的干湿啰音 双鼻塞给氧5L min持吸 医嘱予脱水 降颅压 护胃 脑保护等对症治疗 密切观察神志 瞳孔变化 随时复查头颅CT 07 02患者神志呈昏睡状 双侧瞳孔等大等圆约3mm 对光反射迟钝T 36 2 36 5 P 68 85次 分 R 18 20次 分 BP 128 140 68 72mmHg Spo2 98 99 治疗 护理基本同前 病情介绍 演变 07 0309 30患者家属签字 转六病区继续治疗 07 13患者突发意识不清 复查头颅CT示左侧基底节出血区域较前相仿 左侧脑室明显受压 脑肿胀 接加强监护治疗转入我科继续治疗 入室测T 37 0 P 103次 分 R 25次 分 BP150 104mmHg Spo2 95 神志呈昏迷状 双侧瞳孔等大等圆直径约2mm 对光反射迟钝 双肺可闻及湿啰音 医嘱予抗感染 脱水降低颅内压 护胃 脑保护及纠正电解质紊乱等对症处理 夜间患者出现鼾声呼吸明显 伴末梢饱和度下降 间断性呼吸暂停 给予气管插管呼吸机辅助呼吸 之后患者出现血压下降 病情介绍 演变 79 54mmHg 神志呈神昏迷状 双侧瞳孔散大 直径5mm 对光放射消失 自主呼吸消失 医嘱予停用脱水剂 多巴胺持续静脉泵维持血压 07 14患者T 36 2 36 5 P 89 139次 分 无自主呼吸 BP 92 126 55 81mmHg Spo2 98 99 双肺听诊呼吸音粗 双下肺听诊湿啰音 多巴胺 肾上腺素极量维持 患者家属予以放弃治疗 护理诊断 意识障碍 与脑出血 脑水肿有关体温过高 与肺部感染有关有窒息的危险 与患者昏迷无法将痰液咳出有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关生活自理能力缺陷 与意识障碍 偏瘫有关有发生坠积性肺炎的危险 与长期卧床有关有出现泌尿系感染的危险 与留置导尿有关潜在并发症 再出血 脑疝 PIO P1 意识障碍与脑出血 脑水肿有关目标 病人生命体征平稳 未出现颅内压增高症状措施 1 利用GCS评分来评价患者意识障碍的程度 评估并记录患者的意识 瞳孔变化 对光反射 生命体征变化 2 绝对卧床休息 抬高床头15度 30度 有利于颅内静脉回流 减轻脑水肿 3 避免可能引起颅内压升高的护理 如吸痰 翻身拍背时动作轻柔 4 给予氧气吸入 改善脑缺氧 评价 07 02复查头部CT脑出血病灶较前相仿 PIO P2 体温过高与肺部感染有关目标 患者住院期间体温控制在正常范围措施 1 Q4h监测体温的变化 超过38 5度予冰块物理降温 并注意对局部皮肤的保护与观察 2 提高病房的湿度 遵医嘱予雾化吸入Tid 静脉给予化痰药物 注意观察疗效及副作用 3 及时吸痰 必要时给予湿化液 予翻身排背 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 4 遵医嘱使用抗生素 并注意有无过敏反应 评价 患者入住ICU期间 体温均维持在正常范围 PIO P3 有窒息的危险与患者昏迷无法将痰液咳出有关目标 患者住院期间未出现窒息措施 1 抬高床头15 30度 给予患者氧气吸入 2 密切观察患者生命体征的变化 保持血氧在95 100 之间 3 提高病房的湿度 遵医嘱予雾化吸入Tid 静脉给予化痰药物 及时吸痰 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 评价 患者呼吸道通畅 血氧波动在95 以上 PIO P4 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关目标 住院期间患者皮肤保持完整 无压疮发生措施 1 保持皮肤清洁干燥 及时更换潮湿床被并擦洗局部皮肤 2 使用气垫床 每两小时翻身一次 翻身时避免拖 拉 推等动作 防止皮肤擦伤 3 促进局部血液循环 经常检查受压部位的皮肤 每日温水擦浴 4 勤翻身 按摩 正确使用约束带 定时放松约束带 观察肢体皮肤色泽 温度及末梢血运情况 5 通过鼻饲 给予患者流质饮食 加强营养 6 每日进行压疮评分及监控 落实护理措施 评价 患者住院期间未发生压疮 PIO P5 生活自理能力缺陷与意识障碍 偏瘫有关目标 患者住院期间生活需要得到满足措施 1 每日帮助患者予口腔护理 会阴护理 面部清洁 床上擦浴 保持患者衣服 床单位的整洁与舒适 2 将患者的肢体摆放功能位 并进行按摩 促进患肢的血液循环和淋巴回流 防止肌肉萎缩和废用综合症的发生 评价 患者住院期间生活需要基本得到满足 PIO P6 有发生坠积性肺炎的危险与长期卧床有关目标 无坠积性肺炎的发生措施 1 勤翻身 拍背 2 做好口腔护理 应选择合适的食物 进食清淡易消化的流质饮食 3 采取正确的进食方式 以防止误吸 进食时采取半坐位 细嚼慢咽 防止误吸 4 注意保暖 保持病室的清洁和空气的流通 定时消毒 5 严格执行探视制度 防止交叉感染 6 观察体温 呼吸变化 若有发热 咳嗽 咳黄浓痰 应考虑肺部感染 及时处理 评价 患者住院期间出现了肺部感染的相关症状 PIO P7 有泌尿系感染的危险与留置导尿有关目标 尿色清 无混着沉淀措施 1 观察病人尿液和体温的变化 及时发现尿路感染 2 每天进行会阴护理两次 保持会阴清洁 3 协助患者多进水 勤排尿 4 严格无菌操作原则 保持导尿管引流系统的密闭性 使用抗返流引流袋 导尿管每两周更换 引流袋每周更换 引流袋悬挂于低于膀胱水平 及时清空尿液 每天评价留置导尿的必要性 尽早拔除 5 严格执行洗手和手卫生原则 评价 患者住院期间未发生泌尿系感染症状 PIO P8 潜在并发症 再出血 脑疝目标 住院期间没有发生并发症措施 1 严密控制血压 避免血压过高 2 密切观察生命体征 意识 瞳孔的变化 如有异常立即报告医生 3 避免搬动 病情危重者发病初24 48小时内避免搬动 12小时内大幅度翻身 4 减少刺激 环境安静 集中进行各项护理操作 保持大便通畅 5 保持呼吸道通畅 防止舌根后坠和窒息 及时清除口鼻分泌物和呕吐物 持续吸氧 评价 患者住院期间未发生并发症 管道的护理 胃管的护理 1 妥善固定胃管 给病人予保护性约束 防止胃管的滑出与脱落 2 每日班班交接 观看胃管置入的刻度与标签贴的刻度是否一致 3 预防口腔感染 每日Bid做好口腔护理 4 肠内营养 根据患者病情需要及医嘱要求 配制肠内营养液以满足患者的机体需要 温度38 40 每次注入不超过200ml 间隔时间不少于2h 每次注入前回抽胃内容物 一是观察胃内容物的颜色及有无出血 还观察量 如抽出液为上次注入的食物超过150ml 应停止注入 通知医生 观察患者的情况 有无腹胀 也防止胃内容物反流导致窒息 管道的护理 导尿管的护理 1 严格执行无菌操作 2 妥善固定尿管 保持管道通常 防止受压 3 预防感染 每日Tid做好会阴护理 通过补液与鼻饲 确保每日尿液在2000mL以上 4 观察尿液的颜色变化 颜色异常及时通知医生 5 及时排空集尿袋 防止尿液反流 引起逆行感染 6 准确记录24小时出入量 有入超 出超情况及时通知医生 遵医嘱使用药 管道的护理 气管插管的护理 1 保持呼吸道通畅 防止管道受压扭曲 及时清除呼吸道分泌物 2 妥善固定 正确放置牙垫 固定系带不宜过紧或过松 以容纳一指为宜 若患者烦躁 可是当约束双手 以防拔管 3 班班交接 管示标识 注意管道位置 以防管道滑脱 需要改变管道刻度时 应先放松气囊 4 合理湿化 呼吸机湿化罐水位不可过高或过低 5 气囊护理 气囊压力适中 班班检查气囊压力6 预防感染 严格无菌操作 定时更换呼吸机管道 及时清除口鼻腔分泌物 及时倾倒管道的积水 7 给患者做好口腔护理 8 做好患者的心理护理 取得患者配合 用药护理 1 使用20 甘露醇静脉滴注脱水时 输液前要认真仔细检查甘露醇有无结晶和絮状物 确保无误后方可使用 且要绝对快速滴入 注意防止药液外露 并注意尿量及有无低血钾发生 2 使用多巴胺升压时时 须进行血压 心排血量 心电图及尿量的监测 选用粗大的静脉作静注或静滴 以防药液外溢 及产生组织坏死 突然停药可产生严重低血压 故停用时应逐渐递减 3 使用肾上腺素升压时 必须密切注意血压 心率与心律变化 多次应用时还须测血糖变化 健康教育 怎样预防脑出血 一 生活要有规律 老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累 二 血压要控制 高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两天晒网 这样血压反复反弹极易导致血管破