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脊旁肌的保护 Wiltse入路在腰椎疾患中的应用 1 Contents 2 背景 腰椎入路 前路后路后路 100年历史 安全有效首选方法融合病 腰椎术后失败综合症脊旁肌损伤重视不足 3 解剖 4 解剖 5 6 解剖 7 骶棘肌的解剖 多裂肌 起于上位椎体的棘突和临近椎板 斜行向下止于下位椎体的横突和关节突 L5椎体起源或跨越L5椎体的多裂肌肌束止于骶骨和髂骨 表层肌束 跨越多个椎体 方向特异性 对脊柱活动起定向作用 深层肌束 分布于两个相邻椎体之间 对脊柱节段的旋转运动和剪切力起控制作用 增大腰椎前凸 唯一从腰背部跨越到骶部的肌肉 维持腰骶区域稳定性最主要的肌肉 8 9 10 骶棘肌神经支配 腰神经后大支 外侧支 髂肋肌中间支 最长肌内侧支 多裂肌 11 脊旁肌损伤相关因素 肌肉的剥离肌肉的牵拉肌肉的失神经支配脊柱后方结构的破坏 12 Wiltse入路 1959年 Watkins 经骶棘肌与腰方肌间隙完成腰骶椎的后外侧融合 13 Wiltse入路 1968年 Wiltse对Watkins的手术入路进行改进 提出经多裂肌和最长肌间隙入路的方法 14 Wiltse入路 切口 1968年 Wiltse提出 后正中线旁开30mm做两个垂直切口1988 Wiltse和Spencer 一个后正中切口 再向两侧分离到肌间隙部位2006年 Olivier两种切口方法进行了解剖学研究 发现后正中切口破坏表皮微动脉网络 因此进行皮下潜行分离时 应深达腰背筋膜表面 注意尽可能多地保留皮下组织 以免严重影响皮肤血供 引起皮肤坏死 15 16 Wiltse入路 肌间隙的定位 L4 S1 间隙固定 切开骶棘肌筋膜后在距后正中线4cm处有小动 静脉从深部穿出 该处即为肌间隙 L4以上该血管消失 L1 L3 间隙靠近后正中线 切开深筋膜层容易发现在胸腰段和下腰椎该肌间隙距中线距离不同 男性T12水平为 2 1 0 6 cm 女性为 1 9 0 7 cm L4水平男性水平为 3 7 1 0 cm 女性为 3 3 0 6 cm 17 Wiltse入路 显露范围 L1 L3 靠近脊柱线 可轻松显露腰椎小关节及横突结构 有利于椎弓根螺钉置入 经此间隙进行腰椎外侧椎间盘摘除或椎体间融合 不仅难以清晰显露目标结构 而且会造成椎间孔区域的牵拉与挤压 进而导致术后腰痛的发生L4 S1水平 偏离中线 操作间隙角度变大 可以满意显露椎间孔及腰椎侧面 有利于腰椎滑脱的固定和极外侧椎间盘突出的摘除椎管显示不满意
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