脊髓损伤护理查房99ppt课件.ppt

脊髓损伤的康复护理 2014年6月 1 CompanyLogo 概述 脊髓损伤 SCI 是指由于外伤或疾病等因素引起的脊髓结构和功能的损害 导致损伤水平以下运动 感觉和自主神经功能障碍 脊柱损伤 指脊柱受到直接或间接暴力所致的脊柱骨折 关节脱位及相关韧带损伤 2 病因 一 外伤性 84 1 交通事故 45 4 撞车 翻车 急刹车 挥鞭样损伤 2 高空坠落 16 8 建筑 自杀 意外3 运动损伤 16 3 体操 跳水4 暴力 刀 枪 棍棒5 诱因 颈椎间盘的变性改变 至椎管狭窄 二 非外伤性 16 1 脊柱病理性骨折2 脊髓炎症3 脊髓血管栓塞性别 男性多见 男 女 5 1 国外 2 4 4 1 国内 年龄 年轻人多见 16 30岁 50 以上 3 CompanyLogo 脊髓的结构 4 CompanyLogo 脊髓的结构 5 6 CompanyLogo 脊髓的功能 7 CompanyLogo 分类 按损伤部位和程度分类脊髓震荡脊髓休克脊髓损伤马尾神经损伤 8 分类 按损伤程度分类完全性 在脊髓损伤平面以下至最低位骶段 感觉 运动功能的完全消失 不完全性 骶段保留部分感觉或 和运动功能 骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜连接处或深部肛门有感觉 或肛门外括约肌有自主收缩 CompanyLogo 9 临床表现 1 脊髓损伤2 脊髓圆锥损伤3 马尾神经损伤 10 CompanyLogo 临床表现 1 脊髓损伤在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪 运动 反射及括约肌功能丧失 有感觉丧失平面及大小便不能控制 2 4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪 表现为肌张力增高 腱反射亢进 并出现病理性椎体束征 胸端脊髓损伤表现为截瘫 颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫 上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪 下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损 上肢表现为驰缓性瘫痪 下肢仍以痉挛性瘫痪 11 CompanyLogo 临床表现 2 脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘 因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤 表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失 括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍 两下肢的感觉和运动仍保留正常 3 马尾神经损伤马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓 一般终止于第1骶椎下缘 马尾神经损伤很少为完全性的 表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪 有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失 肌张力降低 腱反射消失 没有病理性椎体束征 12 主要功能障碍 运动障碍肌力改变肌张力改变反射功能改变感觉障碍痛温觉触压觉本体觉 括约肌功能障碍痉挛性或反射性膀胱无力性或非反射性膀胱自主神经功能障碍 CompanyLogo 13 CompanyLogo 康复护理评定 损伤平面的评定损伤程度的评定ADL评定心理评定 14 运动功能评分 CompanyLogo 15 感觉检查项目 CompanyLogo 16 CompanyLogo 脊髓损伤程度确定 ASIA分级 国际脊髓损伤协会 17 CompanyLogo BarthelADL指数评定内容及方法 18 脊髓损伤康复目标 目的 利用医学为主的康复手段 设法使患者的功能恢复到最大的限度 以便使他们重返社会 过一种接近正常或比较正常的生活 1 重获独立能力 2 回归社会 工作 社交 19 康复护理措施 分为 早期 和 中后期 的康复护理 早期 康复是指脊髓损伤发生后到骨科情况允许患者伤区脊柱适当负重以采取垂直体位的这一段时间 一般是发病后6 8周 此阶段压疮 关节挛缩 肺部感染和两便障碍等问题的预防和处理是护理工作的重点 康复训练中主要有直立活动和选择性肌力训练1 直立活动 当X线检查确定骨折已趋稳定或早期对骨折进行充分的内固定 患者应当直立活动 为了防止体位性低血压 采取渐进性适应最有效 常用方法1 利用摇床 逐步抬高床头角度 当患者不适时立即放下 维持时间逐步延长 2 利用斜板或电动倾斜床 逐步让患者处于直立位 2 选择性的肌力训练 脊髓损伤患者为了能使用轮椅 拐杖等 在卧床或坐位时应指导和协助进行肩胛及肩部的训练 上肢支撑力训练 肱二头肌和肱三头肌训练及握力训练等 20 康复护理措施 中后期的康复护理1 功能训练 根据脊髓损伤患者损伤和恢复程度的不同 逐渐开始坐位训练 转移训练 站立训练和步行训练 2 ADL训练 指导和协助患者床上活动 就餐 洗漱 更衣等 21 病史介绍 患者 王方男性69岁入院时间 2014年5月21日主诉 四肢乏力伴躯干及双下肢感觉消失11个月现病史 患者主因 四肢乏力伴感觉减退11个月 来院就诊 门诊拟 颈髓损伤伴四肢不全瘫 收入院 患者2013年6月1日下午3点左右在家中二楼不慎摔至一楼地面 当时头部着地后意识丧失 醒来后头部疼痛剧烈 四肢乏力 乳头以下感觉消失 大小便失禁 后急入当地医院行头颅CT示 蛛网膜下腔出血 颈椎CT提示C6 7椎间盘损伤伴突出 MR提示 C6 7椎体前缘条带状高信号影 脊髓明显受压 入院后予降颅压 抗感染等对症治疗后头痛好转 后患者入闸北区中心医院行全麻下颈椎前路减压植骨融合内固定术 术后予抗感染 脱水消肿 营养神经等对症治疗 目前患者遗留四肢乏力伴躯干及双下肢感觉消失 CompanyLogo 22 病史介绍 既往史 否认高血压 冠心病糖尿病等病史 否认肝炎 结核等传染病史 否认青霉素等药物等过敏史 否认食物过敏史 手术史 外伤史见现病史 否认输血史 预防接种史不详 体格检查 T36 5oCP72次 分R20次 分Bp130 80mmHg 营养中等 神志清楚 平车推入病房 全身皮肤粘膜完整 双侧瞳孔等大等圆 直径0 25cm 对光反射灵敏 腹部平坦 腹软 专科情况 颈椎活动可 双上肢指间关节活动受限 乳头平面以下躯体及双下肢感觉消失 左侧肌力 肩前屈肌群4级 肩外展肌群4级 屈肘肌群5级 伸肘肌群3 级 腕背伸肌群3 级 屈腕肌群3 级 手握力0级 左下肢肌力0级 右侧肌力 肩前屈肌群4 级 肩外展肌群4 级 屈肘肌群5级 伸肘肌群3级 腕背伸肌群3级 屈腕肌群2级 手握力0级 右下肢肌力0级 肌张力 双上肢正常 双下肢肌张力1 级 左掌指关节 指间关节活动受限 双侧巴氏征阳性 生理反射消失 评分 ADL量表 15分 CompanyLogo 23 病史介绍 入院后治疗 1 完善相关检查 血尿粪常规 肝肾功能 血糖血脂 电解质 腹部泌尿系彩超 胸片了解全身一般情况 下肢血管彩超排除血栓形成 2 药物治疗 予复方地龙胶囊 银杏叶活血化瘀 卡马西平控制抽搐3 康复治疗 针灸治疗改善肢体功能 促进肢体感觉恢复 电动起立床预防直立性低血压 坠积性肺炎 刺激本体感觉 截瘫肢体综合训练 电子生物反馈改善双侧肢体功能 予关节松动训练改善关节活动度 气压治疗预防下肢血栓形成及预防下肢肌萎缩 4 健康教育 普食 适度康复锻炼 促进患肢康复 劳逸结合 作息有规律 不可过劳 要注意调理情志 放松思想包袱和情绪 保持心情舒畅 CompanyLogo 24 CompanyLogo 护理 25 护理评估 一 健康史1 受伤史2 既往史与服药史二 身体状况 一 全身1 生命体征与意识2 排尿及排便及腹部体征 二 局部1 皮肤组织情况2 腹部体征3 神经系统功能 三 辅助检查三 心理社会状况 CompanyLogo 26 CompanyLogo 诊断一 焦虑 与病程长 担心预后有关 护理目标 1 消除或减轻患者的不良情绪 让病人建立一个积极而健康的心里状态 2 患者能正确面对现实而顺应治疗 护理措施 脊髓损伤病人突然失去运动和基本生活能力 身体形象被歪曲 个体的社会功能受到威胁 会产生恐惧 焦虑的情绪 这时 护理人员及其家属应相信并认真倾听病人诉说 理解病人的心情 主动与病人沟通 关心体贴患者 不断开导 消除病人顾虑 使其安心配合治疗 还要了解病人的生活习惯 尽可能的满足病人日常生活需要 鼓励病人克服依赖心理 增加战胜疾病的信心 以熟练的护理技术获得病人信任 护理评价 患者情绪乐观 积极配合治疗及护理 27 CompanyLogo 诊断二 便秘 与脊髓神经损伤 液体摄入不足 饮食和活动受限有关 护理目标 患者能有效排便护理措施 1 心理护理 根据病人情况 给予解释 指导 以稳定病人情绪 消除紧张心理 2 饮食护理 给含糖及高纤维膳食 如糙米 全麦食品 蔬菜水果等 以提高肠道内部被吸收的负离子数量 增加粪便的液体容积及粪便的流动性 摄入适量的液体 不含酒精 咖啡 利尿剂 以每天2000 3000ml为宜 如橘子汁 柠檬汁等 刺激肠蠕动 促进排便 3 提供排便环境 提供隐蔽的排便环境 如排便时关好门 并给病人留有足够的排便时间 使病人安心 注意避开查房 治疗 28 CompanyLogo 及进餐时间 以消除紧张情绪 利于排便 4 腹部按摩 病人排便时 腹部可按升结肠 横结肠 降结肠的顺序作环形按摩 以刺激肠蠕动 增加腹压 使降结肠的内容物向下移动 促进排便 5 遵医嘱给缓泻剂 如开塞露 便通片等 效果评价 患者目前能进行有效排便 29 CompanyLogo 诊断三 运动功能障碍 与脊髓损伤有关 护理目标 最大限度的提高患者运动功能护理措施 正确指导功能锻炼 经常进行肌肉活动和锻炼 肌纤维会越来越发达有力 反之就会出现费用性肌萎缩 护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义 使病人及家属能主动配合 提高功能锻炼效果 其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动 1 患者休息时间安置舒适的体位 保持良肢位的摆放 2 进行瘫痪肢体的被动运动 髋关节练习伸直 外展活动 防止发生屈曲 内收 内旋畸形 膝关节练习伸屈活动 防止膝关节强直 踝关节练习背屈活动 防止发生足下垂 影响行走功能 以上功能锻炼应每日3 4次 每次15 20分钟 3 进行肌肉按摩 促进血液循环 有利于功能恢复 30 CompanyLogo 4 进行健肢的主动运动 可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉 也可进行上肢外展 扩胸运动 两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作 5 每日轮椅转换进行坐位训练 逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走 鼓励病人做力所能及的事情 如自己进餐或在别人协助下进餐 自己拿着水果吃等 通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力 效果评价 患者上肢功能较前恢复 31 CompanyLogo 诊断四 潜在的并发症 1 泌尿系统感染与括约肌功能受损 患者因尿潴留需留置尿管有关 护理目标 不发生或减少泌尿系统感染发生几率护理措施 鼓励病人多饮水 每日饮水量最好达到3000ml以上 以稀释尿液 尽量排尽尿液 减少残余尿 每日清洁会阴部 定时夹管 定期更换尿袋及导尿管 必要时做膀胱冲洗以冲出膀胱中积存的沉渣 定期检查残余尿量 尿常规和中段尿培养 及时发现泌尿系统感染征象 一旦发生感染 应抬高床头 增加饮水或输液量 持续开放导尿管 遵医嘱使用抗生素 效果评价 患者未发生尿路感染 32 CompanyLogo 诊断四 潜在的并发症 2 下肢静脉血栓与脊髓损伤引起下肢功能障碍有关护理目标 患者不发生下肢静脉血栓护理措施 1 卧床期间要定时更换体位 每1 2h 次 避免膝下垫枕过度屈髋 定时协助患者进行下肢肢体的被动活动 如膝 踝及趾关节的伸屈活动 举腿活动 2 避免在下肢进行静脉输液 注意观察患者双下肢皮肤有无色泽改变 经常测量肢体的周径 观察有无肿胀 浅静脉怒张和肌肉有无深压痛 如有及时通知医生 一旦血栓形成应禁止剧烈活动及按摩肢体 以防血栓脱落引起肺栓塞而猝死 3 低脂饮食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥腻之品 肥胖者积 33 极参加体育锻炼 减轻体重 戒烟 烟中尼古丁刺激血管收缩 影响静脉回流 保持大便通畅 避免因排便困难引起腹压增高 影响静脉回流 4 勿使用过紧衣物 如腰带 紧身内衣 避免血液瘀滞 效果评价 患者未发生下肢静脉血栓 CompanyLogo 34 CompanyLogo 健康教育 1 心理护理与患者进行有效沟通 准确掌握患者的心理状态 及时进行相应的护理干预 给予必要的生活帮助和护理 2 基础护理 帮助家属建立家庭护理计划 并指导家属掌握基础护理方法 如翻身 改变卧位等 3 饮食护理制定饮食计划 指导患者规律饮食 加强营养 教会患者顺结肠走向进行腹部按摩 避免腹胀 便秘的发生 4 生活护理制定规律作息计划 保障睡眠 并根据患者身体状况及外界环境 安排患者使用辅助用具如轮椅等进行室外活动 35 健康教育 5 预防并发症指导家属及患者掌握各种并发症发生的原因及治疗和护理常识 采取正确卧位 指导家属每2h1次协助患者翻身 预防压疮 指导患者进行有效咳嗽 多饮水 预防肺部感染等并发症的发生 6 泌尿系统护理患者多数在出院时尚未建立自主排尿系统 指导家属每日给予患者会阴部护理 根据患者感觉平面变化 争取早日建立自主排尿系统 鼓励患者多饮水 如有不适及时返院复查 7 预防关节僵硬和挛缩畸形指导患者每日做肌肉按摩和活动关节2次 以防肌肉萎缩 CompanyLogo 36 健康教育 或关节固定畸形 足部用软枕支垫使踝关节保持9O度位置 以防足下垂畸形 8 用药护理对继续进行药物治疗的患者 出院前应带好一定疗程用药 并详细介绍各种药物的用法 作用 存放 以及可能发生的不良反应及停药指征 CompanyLogo 37 体位摆放 38 脊髓损伤的体位摆放 仰卧位两个枕头置于患者体侧 把患者双上肢外展45度左右置于枕头上 肘部伸直 腕