全科医疗健康档案.ppt

全科医疗健康档案 意义特点基本内容使用和管理存在的问题 某干部 早年曾参加红军 并参加了解放战争 抗美援朝战争 后在国家卫生部当部门领导 80年代 对其进行身体检查时 X片显示其右肺有阴影 其余体征皆为阴性 本人也自觉无不适症状 主管医生为慎重起见 联合其他专家会诊 10人除一人外都持怀疑态度 本人坚决认为没有病 拟过6月再行检查 结果同上次 此次 10人都怀疑有肺癌 本人也起疑心 并自感全身乏力 疼痛 不舒适 开胸手术 显示无任何病灶 后本人回忆起 革命时期曾经罹患肺结核 未经治疗自愈 一 建立健康档案的意义 1 提供病人全面的基础资料 是全科医生全面了解病人个体及家庭问题 作出正确临床决策的重要基础 2 记录形式和内容上充分体现生物 心理 社会医学模式3 全科医疗健康档案连续而全面4 完整系统的健康档案是医生本身进行继续教育的一个重要资源 5 全科医疗档案记录的形式和内容克服了以往门诊病例过于简单 不规范 医疗及法律效力差等缺点 成为基层全科服务领域重要的医疗法律文书6 为预防医学的实施提供资料7 评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一8 提供社区居民的健康状况 社区家庭卫生问题和卫生资源 利用社会资源给居民提供协助 二 全科医疗健康档案的特点 全科医疗体现的是以人为本 以健康为中心进行全方位 全过程的管理健康档案能够体现全科医疗的原则和服务特点在形式上统一 简明 实用在内容上具备完整性 逻辑性 准确性 严肃性和规范化 三 健康档案的记录方式 以疾病为导向的记录方式 disease doctororientedsystem DOS 以问题为导向的记录方式 problem orientedmedicalrecord POMR 以疾病为导向的记录方式 disease doctororientedsystem DOS 传统最常用的医疗记录方式病例内容繁杂 不容易迅速掌握患者其健康问题的进展情况资料分散 不容易集中考虑和判断患者潜在的健康问题其记录格式使不同医师间难以相互理解其内容和思维方式 造成交流困难 以问题为导向的记录方式 problem orientedmedicalrecord POMR 1969年由Weed提出1970年 Bjorn添加了暂时性问题目录 1997年Grace又添加了家庭问题目录 在美国首先被采用 目前 世界各地的基层医疗和大医院的病历记录中广泛使用POMR方式进行记录 以问题为导向的记录方式 problem orientedmedicalrecord POMR 一般包括 病人基础资料问题目录 分主要和暂时两种问题描述 SOAP形式 病程流程 问题目录 主要问题目录 一般指过去影响了 现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况 疾病和生活事件等 问题一般比较明确 暂时性 自限性问题目录 一般记录急性或短期问题 问题描述及病程记录 POMR的核心 分SOAP四个部分S 主观资料 subjectivedata O 客观资料 objectivedata A 评估 assessment P 计划 plan 四 全科医疗健康档案的内容 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 一 个人健康档案 1 个人健康问题记录 1 病人的基本资料 人口学 健康行为 临床基本资料 既往史 既往家庭史 生物学资料 预防资料 药物过敏史 2 问题目录 3 SOAP形式问题描述及问题进展记录 4 特殊疾患流程 随访记录表 5 化验及辅助检查 6 转会诊记录 2 预防为导向的记录 全科医疗预防服务方法包括有 周期性健康检查预防接种 已规范 儿童生长与发育评价 已规范 病人教育危险因素筛查及评价 2020 1 26 23 可编辑 二 家庭健康档案 包括 家庭基本资料 姓名 性别 年龄 职业等家庭评估资料 家系图 家庭关怀指数等家庭主要问题 记录家庭中发生的重大问题问题描述家庭成员个人健康档案 目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有 家庭关怀指数 APGAR问卷 家系图 家庭圈等 一 家庭基本资料包括每位家庭成员的基本资料 如姓名 性别 年龄 角色 职业 教育 婚姻及主要健康问题等 以及家庭类型 内在结构 居住环境 健康信念等 二 家系图 家系图可用来描述家庭结构 家庭遗传问题 家庭成员相互关系 家庭重要事件等情况 它能使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情况和重要信息 家庭图相对比较稳定 变化不会太大 可作为家庭档案的基本资料存于病历中 乳腺癌 1913 1909 1933 1937 1941 1912 1936 1939 1911 1959 1959 1965 型糖尿病 型糖尿病 冠心病 冠心病 肺心病 糖尿病 青霉素过敏 男性 女性 流产 死亡 关键病患 婚姻 血亲通婚 双胞胎 婚姻不和谐 分居 离婚 同居但未婚 领养 已婚男人与其女朋友同居 两次婚姻 第一次离婚小孩归前妻 怀孕 家系图绘制的注意事项 家系图一般由三代组成 长辈在上 子孙在下 同辈中 长者在左 幼者在右 夫妇双方的家庭都应包含在内 个人的符号旁边 可按需要加注年龄 病历 婚姻 死亡等生活事件 一般可在5 15分钟内完成 其使用的符号有一定的格式 家庭主要问题 三 社区健康档案 包括社区基本资料社区卫生服务资源社区卫生服务状况社区居民健康状况 社区基本资料 社区自然环境 病因探察社区经济和组织状况 健康教育社区动员潜力 紧急救护社区卫生服务资源 卫生服务机构和人力资源 及时转诊 社区卫生服务状况门诊量 病人就诊原因 门诊疾病种类及构成 转会诊病种 家庭病床数 住院情况等社区居民健康状况人口学资料 数量 构成 社区居民健康问题分布及严重程度疾病谱 死亡率居民健康危险因素评估 如饮食习惯 缺乏锻炼等 人口因素 经济因素 社会观念 四 健康档案的建立和管理 字迹清楚 问题描述完整 精确真实 符合逻辑 保持动态连续性编码 a 按国际分类ICPC 2 ICD 10 ICHPPC 2b 自动编码系统 基层医疗国际分类ICPC 在1970年以前 收集基层医疗中的发病率等资料 都使用国际疾病分类 internationalclassificationofdisease ICD 1972年随着WONCA组织成立 专门研究了适合于基层医疗的国际分类系统 并于1987年出版ICPC第一版 1997年出版第二版 1998年世界各国考试尝试使用ICPC第二版 家庭健康档案建档方式 给每一户建立一本家庭健康档