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早产儿的十大问题 1 2019 11 1 概念 2 2020 1 26 3 2020 1 26 早产原因 1 孕母疾病 妊娠期高血压疾病 慢性疾病 如心脏病 肾病 肾炎 肝病 糖尿病 重症肺结核 内分泌失调 如习惯性早产 营养不良等 贫血及严重的溶血病 急性传染病伴有高热 急性或慢性中毒 子宫肿瘤 子宫内膜炎及子宫颈口松弛 骨盆及脊椎畸形 激烈情感波动或过劳 意外受伤或手术 2 羊水 羊膜早破 30 与感染有关 羊水过多 3 胎盘 脐带 胎盘早期剥离或前置胎盘 脐带异常 4 多胎妊娠 5 胎儿畸形 4 2020 1 26 一 复苏问题 容易出现新生儿窒息 复苏时不建议使用复苏囊 应立即气管插管 特别是体重 1500g 不建议清理气道容易发生氧中毒 复苏时开始应用40 氧浓度容易发生低体温 出生后不擦干 立即置辐射台 并用塑料薄膜包裹全身 5 2020 1 26 二 温度 湿度控制 生理基础 皮肤薄 体内缺少棕色脂肪 体表面积相对大 热能 水分蒸发量大温度 适中温度32 35 BM1501 2000g 箱温32 33 BM1001 1500g 箱温33 35 BM 1000g 箱温34 35 湿度 BM1501 2000g 55 65 BM1001 1500g 1d90 5d80 10d70 20d65 BM 1000g 1d100 5d90 10d80 20d70 要求 早产儿室室温26 使用双侧壁暖箱 阿童木暖箱 长颈鹿暖箱 6 2020 1 26 阿童木暖箱 用于早产儿 极低体重儿 优势 温度设定 23 39 相对湿度 40 95 箱内噪音 43dB X射线拍片盒 自动风帘系统 检测体重 氧浓度 温度 湿度 7 2020 1 26 三 感染问题1 先天性宫内感染 早发性脓毒症 线索 羊水早破 羊膜炎 逆行感染 孕母呼吸道感染 泌尿生殖道感染 肠道感染等 感染的表现 是早产的原因 又是感染的原因 病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌 克雷伯菌 大肠埃希菌 李斯特菌感染 真菌 白假丝酵母 菌膜假丝酵母 光滑假丝酵母和克柔假丝酵母 表现 生后 内出现症状 生后2 3 4 5天逐渐加重 非特异性症状 个体化临床表现 肺炎 早期呼吸暂停 呼吸急促 三凹征 低氧血症 化脓性脑膜炎 呼吸窘迫 心衰 心动过速 心力衰竭 逐渐出现呼吸衰竭 休克 肾功能衰竭 肝功能异常 急性胃肠道功能衰竭 脑水肿 肾上腺出血或机能不全 骨髓功能障碍 中性粒细胞减少 血小板减少 贫血 DIC MODS 主要治疗 选择敏感抗生素 对症治疗 拮抗炎症因子 支持治疗 8 2020 1 26 三 感染问题3 易于发生真菌感染 表现 抗细菌治疗过程中 病情反复 诊断要点 想到真菌感染 易合并 化脑 表现 很少见到呕吐 前囟彭隆 呕吐 发热抽搐症状 可见到前囟平紧 颅缝开裂尤其是鳞状缝开裂 诊断要点 脓毒症早产儿想到 化脑 腰穿确诊 9 2020 1 26 三 感染问题2 后天性宫内感染 晚发性脓毒症 通过母体胎盘获得的IgG少 自身细胞免疫及抗体IgA D E G M合成不足 补体水平低 血清缺乏调理素 对感染的抵抗力较弱 感染率是足月儿的 倍 病原菌 葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 白色念珠菌 等表现 出生 后出现症状 极不特异 9个不 反应不正常 萎靡 颜色不好看 面色 皮肤颜色灰 灰黄 呼吸不正常 呼吸暂停 呼吸困难 喂养不正常 不吃 吃奶减少 吃后呕吐腹胀 腹部不正常 腹胀 体温不正常 低 很少发热 血糖不正常 高 低 不稳 心率不正常 增快 黄疸不正常 突然加重 消退困难 一旦发生 病情迅速加重 很快出现呼吸衰竭 呼吸窘迫 DIC 休克 毛细血管渗漏 肾功能衰竭 肝功能异常 急性胃肠道功能衰竭 脑水肿或血栓形成 肾上腺出血或机能不全 骨髓功能障碍 中性粒细胞减少 血小板减少 贫血 MODS 10 2020 1 26 四 呼吸问题1 容易出现NRDS 又称新生儿肺透明膜病 HMD 原因 肺发育不成熟 肺泡2型细胞未成熟 不分泌PS GA26 28w HMD发生率50 GA30 31w HMD发生率20 50 表现 出生5 10分钟后 呻吟 4 12h内出现进行性加重的呼吸困难 伴低氧血症 而且一般的头罩吸氧无效 胸廓塌陷 X线胸片 进行加重的肺实变 2小时后的胸片比上一张严重 主要治疗 机械通气 首选高频振荡 次选常频通气 PS替代 11 2020 1 26 NRDS 1级 两肺或局部肺野普遍透亮度降低 可见均匀散在细小颗粒 网格状影 本图右肺外带 右下肺外侧有毛玻璃样实变影 2级 1级基础上 支气管充气征 本图有支气管充气征 心影边缘模糊 两肺尖毛玻璃样实变 3级 病变进一步加重 肺野透亮度更加降低 心缘膈面模糊 本图右下肺还有大片实变 4级 白肺 本图已气管插管 12 2020 1 26 仲景医院早产儿高频振荡通气 HFOV 优点 低气道压 气道压恒定 气压伤少 减少气胸 回心血量影响小 血压波动小 减少脑出血 支气管肺发育不良发生率低 特别适合于 VLBW EVBW NRDS 常频通气无效or禁忌症 气胸 PPHN 先天性膈疝 13 2020 1 26 四 呼吸问题2 容易发生肺炎 可有先天性感染 后天感染所致 表现 9不症状 胸片 肺CT 少有咳嗽 喘息 无啰音 主要治疗 抗感染 密切观察 及早机械通气 肺气漏 气胸 表现 自然状态下或机械通气时 突然呼吸困难加重 氧合下降原因 自发性 常频机械通气的并发症主要治疗 高频振荡通气 胸腔闭式引流 14 2020 1 26 四 呼吸问题3 呼吸衰竭 原因 脓毒症 休克 NRDS 肺炎 心衰 脑出血等表现 呼吸困难 块 慢 乱 停 吸凹 TcSO2 85 PaCO2 60mmHg PaO2 50mmHg主要治疗 尽早机械通气 根据病情选择NCPAP HFOV CMV 综合治疗 支气管肺发育不良 BPD 原因 早产 感染 液体量过多 维生素缺乏等表现 呼吸机撤离困难 氧依赖主要治疗 综合措施 A呼吸支持 B限制液体量 C糖皮质激素 对严重病例可适当使用 D抗感染 E营养支持 热量 微量元素 维生素 15 2020 1 26 四 呼吸问题4 肺出血 频死状态 为时已晚 表现 感染 缺氧的同时 呼吸困难加重 口鼻流出血液 气管插管内吸出 见到血液 主要治疗 机械通气 综合治疗 16 2020 1 26 五 神经系统问题1 生理基础 发育不成熟 吞咽 吸吮 觅食 对光 眨眼反射等不敏感 嗜睡 肌张力低 容易发生中枢性呼吸暂停 室管膜下胚胎生发基质丰富 65 发生脑室管膜下 脑室内出血 PVH IVH 大脑大动脉的长短分支发育不全 脑白质少突胶质细胞对缺血性损伤先天易感 8 26 发生脑室周围白质软化 PVL 后果 与脑瘫 脑萎缩等相关 预防 在复苏 转运 护理等方面 用最轻柔的动作 最大限度避免血压 血糖 氧供 PaCO2 pH值 环境温度 液体出入等方面的波动 机械通气以nCPAP HFOV首选 治疗 综合治疗 IVH 定时放脑脊液 及早营养神经 加强随访 新生儿期后康复干预 17 2020 1 26 五 神经系统问题2 胆红素脑病 早产儿高胆红素血症发生率 85 早产儿胆红素5mg ml 即可发生胆红素脑病积极预防性光疗 18 2020 1 26 六 消化系统问题 1 吸吮力差 甚至无吞咽反射 经口喂养困难 应及早开始功能性喂养 2 贲门括约肌松弛 胃容量小 球形胃 胃食道反流 胃内容物吸入3 早期容易发生应激性溃疡 胃出血 胃肠道穿孔4 消化力差 腹胀 呕吐 腹泻 脂溶性维生素吸收差 应及早开始微量喂养 早期热卡摄入需依赖静脉营养 5 容易发生NEC 急性出血性坏死性肠炎 特别在感染 休克 DIC时 6 容易发生胆汁淤积型肝炎 特别在感染 休克 DIC时 7 消化道畸形 随日量增长 才能发现 19 2020 1 26 七 心血管问题 1 PDA 动脉导管未闭 早产儿出生后大多有PDA BM 1200g者 发生率80 BM 1750g者 发生率45 表现 呼吸暂停 SpO2不能维持 尿少 腹胀 代酸 心衰 NEC等 处理 维持足够的氧合 及早使用nCPAP HFOV 维持HCT 0 35 及早口服布洛芬2 房缺 室缺等3 心衰 早产儿有效心肌数目少 更易发生 表现 呼吸困难 心率增快 肝脏肿大 SpO2不能维持 尿少 腹胀 代酸 喂养困难等 处理 维持足够的氧合 及早使用nCPAP辅助 减少液体量 米力农 地高辛or西地兰 查找感染因素4 心肌炎 常有 5 心律失常 良性的常与电解质紊乱有关 如钾 镁 钙 恶性的常与缺氧 休克有关 往往是死亡前的征兆 预防重于治疗 20 2020 1 26 八 早产儿视网膜病 ROP 发生率 美国1991年 BM 750g 750 999g 1000 1250gROP发生率分别是90 78 2 46 9 GA 27w 28 31w 32wROP发生率分别是83 4 55 3 29 5 原因 早产 低体重 吸氧 酸中毒 感染 呼吸暂停 贫血 呼吸暂停 PaO2波动 PaCO2下降 原理 PaO2 不成熟的视网膜血管收缩 缺氧 血管内皮生长因子产生和释放 新生血管生成 纤维组织增值 牵引性视网膜剥离 预后 大多数ROP是暂时性病变 85 会自发退行 大约7 需手术治疗 筛查 21 2020 1 26 九 血糖问题 1 低血糖症 血糖低于2 2mmol L 早产儿出生后应常规监测血糖 每天3 4次 直到血糖稳定 2 高血糖症 血糖超过7mmol L 3 原因 感染 22 2020 1 26 十 远期预后 1 存活率 1997 2002年出生的早产儿中 BM为501 750克者存活率55 BM为751 1000克者88 BM为1001 1250克者94 1251 1500克者为96 2 神经发育损害 NDI 中重度脑瘫 认知 或运动评分低于正常值的2个标准差 双侧听觉损害需要助听器或双目失明 GA27 32周NDI发生率28 40 GA22 26周者NDI发生率45 50 仅有21 的WLBW在校正年龄18月无神经发育损害 其中CP GA为22 26周早产儿为19 3 严重残疾 GA22 32周到5岁时发生率5 9 发生中度残疾 25 发生轻度残疾 GA24 28周者残疾发生率为49 4 认知发育结局 GA为22 26周的发生率37 47 GA27 32周者发生率为23 30 BM小于800克的发生率为13 50 BM小于1000克的早产儿为34 37 BM小于1250克者发生率为26 ELBW早产儿 8岁时降为16 轻微的认知损害表现 发生率可达50 70 23 2020 1 26 十 远期预后 5 学习障碍 发生率较高 如ELBW即使未发生神经感觉或认知损害 学习障碍发生率25 40 尤其是数学 6 神经感知障碍 视觉和听觉 ELBW单侧或双侧视觉障碍发生率1 10 弱视和斜视发生率9 25 1 9 发生需要助听器的听觉损害 轻度听觉损害的发生率为11 13 7 心理行为问题 注意力缺陷 多动障碍 ADHD ADD VLBW WLBW儿12岁时发生率 23