17心脏除颤复律与起搏.doc

教案首页第 次课 授课时间200 年 月 日授课名称危重病医学年级2002级专业层次麻醉本科授课教师甘辞海职称副教授课型（大、小）大学时3授课题目（章、节）第十七章 心脏除颤复律与起搏基本教材及主要参考书（注明页数）危重病医学第2版P162170目的与要求：掌握心脏除颤的原理及除颤器；掌握心脏除颤的方法和注意事项；熟悉复律和除颤的区别；熟悉心脏起搏。教学内容与时间安排、教学方法：内容：1、心脏除颤 40分钟 2、心脏电复律 40分钟 3、心脏起搏 40分钟 方法：PowerPoint课件或CAI课件，从中加入一些Flash图片，以增加学生对某些难点的理解。此外，增加一些自学内容和习题课。教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：重点 ：该章的重点为心脏除颤的方法和注意事项。通过临床病案讨论以加深学生对这些知识的理解。难点：心脏除颤的方法和注意事项。采用多媒体课件，以图或动画的形式讲授，以增加学生对本节内容的理解教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日基本内容教学手段课堂设计和时间安排心脏除颤复律与起搏心脏电复律与除颤的概念是用适当强度的高直流电刺激，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，消除异位心律，转复为正常的心律。用于治疗各种异位快速心律失常。除颤只能用于去除心室颤动。 进行心脏电复律的装置称心脏复律器或心脏除颤器。电复律作用机理各种异位性快速心律失常中，心肌各部电活动相位极不一致，当在短时间内给心肌通过高压大电流，可使心肌各部在瞬时内同时除极，异位节律遂被消除，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结，可以恢复主导地位控制心搏，于是心律可能恢复为窦性。 心脏复律和除颤必备二个条件：其一是窦房结功能必须正常；其二是心肌纤维一定要全部瞬时同时除极。适应证1、心室颤动2、快速异位性心律失常药物治疗无效者。选择性电复律的禁忌证1、房颤未用洋地黄治疗，心室率5060次/分或洋地黄中毒引起房颤。2、左房巨大及半心绞痛或完全性房室传导阻滞的房颤及房扑。3、房颤不能耐受普鲁卡因酰胺和奎尼丁治疗，或复律后用奎尼丁治疗复发。4、心功能极差，心胸比例55%，年龄大和病史长，复律的机会少。5、病态窦房结综合征的异位快速心律失常。6、感染和风湿活动不能控制者。7、严重水电解质紊乱，尤其是低血钾病人。使用方法和注意事项（一）使用方法1、复律（1）复律前准备；（2）禁食；（3）监测；（4）麻醉；（5）能量；（6）放置电极。2、除颤 （1）电极板的标准放法：A、胸外除颤；B胸内除颤。 （2）能量：A胸外：成人100300WS,不超过360WS；小儿：2WS/Kg；B胸内：成人1530WS或2040WS；小儿：520WS（二）注意事项1、加强呼吸和循环监测，密切观察心电图的变化。2、能量应从小开始。3复律和除颤前后应辅助药物治疗，纠正酸碱平衡和电解质紊乱。并发症1、皮肤灼伤；2、心律失常；3、心肌损害；4、栓塞：发生率1.25.0%；多发生在复律后2448小时；5、急性肺水肿：多发生在复律后13小时，要占3%。主要是左右心功能并不一定同时恢复，左心机械功能的恢复明显迟于右室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。6、低血压；7、呼吸抑制心脏起搏人工心脏起搏技术是利用人工脉冲电流刺激心脏，使其兴奋并产生心脏搏动的一种诊断和治疗方法。心脏起搏器的构造 脉冲发生器 起搏导线与电极 电源。起搏器分类 非同步起搏器 同步起搏器 心房同步起搏器 心室同步起搏器 R波触发型（待用型） R波抑制型（按需型） 房室顺序按需起搏器 单或多功能程序可控型起搏器适应证1、心脏外科手术后的二度II型以上或。或术后预计有低排血量，低血压或休克、充血性心哀者，可预防性地作房室顺序的临时起搏。2、心脏外伤性二度II型以上的房室传导阻滞。3、手术损伤传导束造成完全性房室传导阻滞。4、心动过缓伴有明显临床症状。5、严重快速型心律失常。6、药物中毒起搏器的使用（一）起搏器的植入法（二）心脏起搏器的基本参数1、起搏阈值： 引起心脏有效收缩的最低的电脉冲强度，称为起搏阈值。通常在测定起搏阈值时，其脉冲宽度固定为0.5ms，以便于统和规范化。起搏阈值通常以v或mV表示。2、感知灵敏度：就是指起搏器感受P波或R波的能力，通常是以P波或R波的高度mV表示，心室的R波较高，一般用较低的灵敏度2.5mV ，P波则较低，一般用较高的灵敏度1.25mV。3、起搏频率：是起搏器发放脉冲的频率，通常取72bpm(次分)。但考虑到电路元件的分散性，允许基本频率存在4bpm的差值。故体外临时起搏器表面上刻出的频度，有时与实际发放脉冲频率会有些差异。4、脉冲宽度：简称脉宽。是指单个起搏脉冲电流持续的时间，以ms为单位，通常埋藏式起搏器的脉宽选择为0.5ms。必要时可程控调节，体外临时起搏器常高于1.5ms。5、反拗期：同步起搏器中，有一个对外界信号不敏感的时间，相当于心脏的不应期。R波同步型的反拗期通常取325ms，P波同步的反拗期通常为400500ms，其主要作用是防止T波或早搏的误感知。人工心脏起搏的并发症（一）术中并发症1、心律失常2、急性心肌穿孔3、空气栓塞4、其他（二）术后并发症1、阈值升高2、起搏器皮下囊血肿3、皮肤压迫性坏死4、感染5、膈肌刺激6、胸大肌刺激7、慢性心肌穿孔8、起搏器综合征9、电极脱位10、导线折断接插件松脱11、感知障碍12、脉冲发生器的故障13、电源耗竭图表临床案例Flash动画图表临床案例Flash动画图表临床案例图表临床案例Flash动画Flash动画（重点，难点，）（40分钟） 本章重点之一（40分钟） 本章重点之