泄泻课件PPT课件.ppt

1 中医儿科学 脾系病证泄泻 2 概述 一 定义 泄泻以大便次数增多 粪质稀薄或如水样为特征小儿常见病 二 发病情况 1 季节 本病一年四季均可发生 以夏秋季节发病较多 秋冬季发生的泄泻易引起流行 2 年龄 年龄越小 发病率越高 6个月 岁婴幼儿发病率最高 3 特点 婴幼儿脾常不足 易感外邪 伤于乳食 导致湿盛而泄泻 轻者治疗得当 预后良好 重者下泄过度 易见气阴两伤 甚至阴竭阳脱 久泻迁延不愈者 则易转为疳证或慢惊风 3 病因病机 小儿泄泻发生的原因 以感受外邪 伤于饮食 脾胃虚弱为多见 其主要病位为脾胃 病机为脾虚湿困 内伤乳食感受外邪脾运脾胃清浊不分合污泄脾胃虚弱失职湿滞并走肠间而下泻脾肾阳虚 失调失治变证伤阳伤阴阴竭阳脱气阴两伤 4 临床诊断 诊断要点 1 有乳食不节 饮食不洁 或冒风受寒 感受时邪病史 2 大便次数较该儿平时明显增多 重者达10次以上 粪呈清水样 或夹奶块 不消化物 如同蛋花汤 便稀而臭 夹有粘液 呕吐腹痛 发热口渴 3 重症泄泻 小便短少 囟门凹陷 高热烦渴 神萎肤干 啼哭无泪 唇红气急 腹胀不舒 脱水 酸碱平衡失调和电解质紊乱 4 大便镜检可有脂肪球或少量白细胞 红细胞 5 大便病原学检查 有轮状病毒检测阳性 或致病性大肠杆菌等 细菌培养阳性 5 临床诊断 按病情分类 轻型腹泻 多为饮食因素 肠道外感染所致 如肠道内感染则为肠道病毒或非侵袭性细菌感染引起 胃肠症状 食欲不振 溢奶或呕吐 大便次数增多 每日可4 5至10余次 量少糊状 杂有奶瓣 可有泡沫和少量黏液 镜检可见脂肪球 无明显的全身症状 精神尚好 体温正常 偶有低热 无脱水征和电解质紊乱 多在数日内痊愈 重型腹泻 多为肠道内感染 可由轻型逐渐加重转变而来 急性起病 有较重胃肠道症状 食少呕吐 大便每日十数次至数十次 次频量多 呈蛋花汤样或水样 少量黏液 发热不退 烦躁不安 或神萎嗜睡等全身中毒症状 有较明显的水和电解质紊乱 6 临床诊断 按病程分类 急性腹泻病程少于2周 迁延性腹泻病程2周至2月 慢性腹泻病程超过2月 按病性分类 非感染性腹泻 感染性腹泻 鉴别诊断痢疾 细菌性痢疾 急性起病 便次频多 大便稀 有粘冻脓血 腹痛明显 里急后重 大便检查脓细胞 红细胞多 可找到吞噬细胞 大便培养有痢疾杆菌生长 7 辨证论治 1 辨证要点常证重在辨寒 热 虚 实 变证重在辨阴 阳 常证按起病缓急 病程长短分为暴泻 久泻 暴泻多属实 久泻多属虚或虚中夹实 湿热泻发病率高 便下急迫 色黄气臭 少许粘液 风寒泻大便清稀多泡沫 伴外感风寒症状 伤食泻有伤食史 纳呆腹胀 便稀夹不消化物 泻后痛减 久泻辨证 脾肾阳虚泻较脾虚泻病程更长 大便澄澈清冷 完谷不化 阳虚内寒症状显著 变证泻下不止 神萎肤干 为气阴两伤证 属重症 尿少或无 四肢厥冷 脉细欲绝 为阴竭阳脱证 属危症 8 辨证论治 1 脱水程度脱水程度分类根据体液 水 损失量的多少分为三类 即 轻度脱水 中度脱水 重度脱水脱水程度的辨别 患儿脱水后 临床症状表现不一 可从症状不同的六个方面进行分辨 即观察患儿 口腔粘膜 前囱 眼窝 眼泪 尿量 皮肤弹性 循环状态 精神表现等六个方面 9 辨证论治 脱水程度及临床分类 等渗性脱水 项目轻度脱水中度脱水重度脱水失水占体重 10 100 120ml Kg 口腔粘膜口腔欠湿润口干欲饮极度干燥前囱 眼窝凹陷不明显凹陷明显深度凹陷眼泪 尿量啼哭有泪啼哭少泪啼哭无泪皮肤弹性皮肤稍干肤干苍白肤干花斑弹性正常弹性较差弹性极差循环状态脉细有力脉象细数脉弱肢冷四肢温暖四肢欠温 心音低纯 血压下降 精神状态精神稍差精神萎糜表情淡薄烦躁不安嗜睡露睛 10 辨证论治 2 脱水性质 脱水性质的评定 临床根据患儿不同病因所引起的脱水 水和电解质 丢失比例不同 致体液渗透压不同改变来辨别 脱水性质分类 水丢失比例 电解质 Na 的丢失 等渗性脱水水丢失比例 电解质 Na 的丢失 低渗性脱水水丢失比例 电解质 Na 的丢失 高渗性脱水 11 辨证论治 不同性质脱水的临床特征 等渗性脱水特点 a 水和电解质成比例地丢失 b 血清钠为130 150mmol Lc 细胞外液循环血溶量减少 d 细胞内液无明显改变病因 婴幼儿泄泻等 病理 细胞内外液渗透压正常 临床症状 口腔粘膜干燥 口干 皮肤干燥 皮肤弹性减弱 精神状态 烦躁或嗜睡 血液循环 脉搏加快 12 辨证论治 低渗性脱水特点 a 电解质损失量比例大于水损失量b 血清钠测定为小于130mmol L病因 营养不良合并泄泻 用利尿剂 过多补充非电解质溶液 病理 a 细胞外液减少 渗透压降低 b 水向细胞内转移 细胞外液减少 c 有效血循环溶量减少 临床症状 休克 面白汗出肢凉 脑细胞水肿 烦躁或嗜睡 昏迷 惊厥 13 辨证论治 高渗性脱水特点 a 水分损失比例大于电解质损失量 b 血清钠大于150mmol L 病因 a 不显性失水过多而给水不足 如 发热 昏迷等b 泄泻 呕吐时 补充钠溶液过多 病理 a 细胞外液溶量减少 渗透压增高 b 细胞内液水向细胞外液转移 细胞内液溶量减少 临床症状 a 粘膜皮肤干燥 烦躁口干 高热不退 肌张力增高或惊厥 b 严重高渗性脱水 脑脊液压力降低 脑血管扩张 甚至出血 c 循环障碍症状较轻 但严重时可发生休克症状 14 辨证论治 附 不同性质脱水的比较等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水血清钠130 150mmol L150mmol L病因婴幼儿泄泻营养不良并泄泻 发热 昏迷 呼吸应用利尿剂或 过加快 泄泻 呕吐时补多补充非电解质 充钠过多 病理细胞内外液细胞外液渗透压细胞外液量渗透压正常降低 水向细胞减少 渗透压内转移 有效循环增高 细胞内量减少 液溶量减少 临床口腔粘膜干燥面白肢凉 烦躁高热 或惊厥口干欲饮呼吸气冷 脑脊液压力降低 症状烦躁不安肌张力增高脑出血 烦躁或嗜睡 皮肤弹性减弱嗜睡昏迷 惊厥血压偏低 可发生休克 15 辨证论治 治疗原则泄泻治疗 以运脾除湿为基本法则 实证以祛邪为主 根据不同的证型分别治以清热利湿 疏风散寒 消食导滞 虚证以扶正为主 分别治以健脾益气 温补脾肾 泄泻变证 总属正气大伤 分别治以益气养阴 回阳固脱 本病除内服药外 还常使用推拿 外治 针灸等法治疗 16 辨证论治 证治分类 1 常证伤食泻证候 便稀夹有乳块或食物残渣 气味酸臭 或如败卵 脘腹胀满 便前腹痛 泻后痛减 腹痛拒按 嗳气酸馊 或有呕吐 不思乳食 夜卧不安 舌苔厚腻 或微黄 脉滑实 指纹滞 治法 消食化滞 运脾止泻 方药 保和丸加减 加减 腹痛加木香 槟榔理气止痛 腹胀加厚朴 莱菔子消积除胀 呕吐加藿香 生姜和胃止呕 17 辨证论治 风寒泻证候 大便清稀 夹有泡沫 臭气不甚 肠鸣腹痛 或伴恶寒发热 鼻流清涕 咳嗽 舌质淡 苔薄白 脉浮紧 指纹淡红 治法 疏风散寒 化湿止泻 方药 藿香正气散加减 加减 大便质稀色淡 泡沫多 加防风炭以祛风止泻 腹痛寒重 加干姜 砂仁 木香以温中散寒理气 腹胀苔腻 加大腹皮 厚朴顺气消胀 食滞 去甘草 大枣 加焦山楂 鸡内金消食导滞 18 辨证论治 湿热泻证候 便稀泻下急迫 量多次频 气味秽臭 少许粘液 腹痛时作 食欲不振 或伴呕恶 发热口渴 小便短黄 舌红苔黄腻 脉数有力 指纹紫 治法 清热利湿止泻 方药 葛根黄芩黄连汤加减 加减 热重泻频加金银花 连翘 滑石利湿发热口渴加生石膏 芦根清热生津 湿重水泻加车前子 苍术 薏苡仁 茯苓等燥湿利湿 呕吐苔腻加藿香 佩兰化湿 加竹茹 半夏降逆止呕 19 辨证论治 脾虚泻证候 大便稀溏 色淡不臭 多于食后作泻 时轻时重 面色萎黄 形体消瘦 神疲倦怠 舌淡苔白 脉缓弱 指纹淡 治法 健脾益气 助运止泻 方药 参苓白术散加减 加减 纳呆苔腻 加藿香 苍术 陈皮 焦楂化湿助运 腹胀不舒加木香 乌药理气消胀 腹冷舌淡 大便不化 加炮姜温中散寒 暖脾助运 久泻不止 加煨益智仁 肉豆蔻 石榴皮固涩止泻 20 辨证论治 脾肾阳虚泻证候 久泻不止 大便清稀 澄澈清冷 完谷不化 或脱肛 形寒肢冷 面色白 精神萎靡 睡时露晴 舌淡苔白 脉细弱 指纹色淡 治法 温补脾肾 固涩止泻 方药 附子理中汤合四神丸加减 加减 脱肛加炙黄芪 升麻升举中阳 久泻滑脱不禁加诃子 石榴皮 赤石脂收敛固涩止泻 21 辨证论治 证治分类 2 变证 气阴两伤证候 泻下过度 质稀如水 神萎或烦躁不安 目眶凹陷 肤干无泪 唇红口渴 小便短少 甚至无尿 舌红少津 苔少或无苔 脉细数 治法 益气养阴 方药 人参乌梅汤加减 加减 泻下不止加山楂炭 诃子 赤石脂涩肠止泻 口渴引饮加石斛 玉竹 天花粉 芦根养阴生津止渴 大便热臭加黄连 辣蓼清解内蕴之湿热 22 辨证论治 证治分类 2 变证 阴竭阳脱证候 泻下不止 次频量多 神萎面白 哭声微弱 啼哭无泪 尿少肢厥 舌淡无津 脉沉细欲绝 治法 益气救阴 回阳固脱 方药 生脉散合参附龙牡救逆汤加减 23 其他疗法 1 中药成药 葛根芩连微丸 每服 g 1日 次 用于湿热泻 藿香正气液 每服5 10ml 1日 次 用于风寒泻 纯阳正气丸 每服 g 1日 次 用于脾肾阳虚泻 2 药物外治 丁香 g 吴茱萸30g 胡椒30粒 共研细末 每次 g 醋调成糊状 敷贴脐部 每日 次 用于风寒泻 脾虚泻 鬼针草30g 加水适量 煎煮后倒入盆内 先熏蒸 后浸泡双足 每日2 4次 连用 日 用于小儿各种泄泻 3 针灸推拿 24 西医治疗 脱水患儿要采用液体疗法1 对于腹泻脱水的预防 及轻度 中度脱水 可用口服补液盐 WHOORS 配方 氯化钠3 5g 碳酸氢钠2 5g 枸橼酸钾1 5g 葡萄糖20g 加温开水1000ml 轻度脱水50 80ml kg 中度脱水80 100ml kg 少量频服 8 12小时将累积损失补足 脱水纠正后维持补液 将口服补液盐加等量水稀释使用 25 西医治疗 2 中度以上脱水或吐泻重或腹胀的患儿应当静脉补液 第1天补液总量中度脱水120 150ml kg 重度脱水150 180ml kg 溶液中电解质与非电解质溶液的比例主要根据脱水性质而定 判断有困难时按等渗性脱水处理 输液速度取决于脱水程度和大便量 纠正酸中毒和缺钾等电解质紊乱依病情需要处理 次日脱水和电解质紊乱基本纠正后 主要是补充生理需要量 每日60 80ml kg 和异常的继续损失量 选口服或静脉补液 26 预防与调护 1 预防 1 注意饮食卫生 食品应新鲜清洁 不吃变质食品 不要暴饮暴食 饭前 便后洗手 餐具卫生 2 提倡母乳喂养 不宜在夏季及小儿有病时断奶 遵守添加辅食的原则 注意科学喂养 3 加强户外活动 注意气候变化 防感外邪 避免受凉 2 调护 1 适当控制饮食 减轻脾胃负担 对吐泻患儿暂禁食 随病情好转 逐渐增加饮食量 忌食油腻 生冷及不易消化的食物 2 保持皮肤清洁干燥 勤换尿布 每次大便后 要用温水清洗臀部