干眼症的检查及诊治.doc

干眼的诊治 干眼是指任何原因引起的泪液质或量及动力学的异常，导致泪膜不稳定和/或眼表面的异常，并伴有眼部不适症状的一类疾病。干眼的主要症状有眼部干燥、异物感、视疲劳、畏光及视力下降等，轻者影响工作和生活，严重者可导致眼表尤其是角膜组织干燥、融解、穿孔，严重危害视功能。目前干眼病人的数量在不断增多，年龄分布范围也逐渐拓宽，所以对干眼进行明确诊断和正确治疗极为重要。 1 干眼的诊断 1.1 病史 干眼发病的可能病因或诱因包括:（1）患者的工作环境及性质：长期在空调开放、空气不流通的环境里工作可引起干眼症状，如“大楼疾病综合征”（sick building syndrome, SBS）、“办公室眼病综合征”（office eye syndrome, OES）；经常从事注意力集中的工作或活动也可引起干眼，如长时间使用电脑，在荧光屏前工作、阅读可形成 “视屏终端综合征”（video display terminals, VDT）；此外，在黑暗的房间看电影或者长时间驾车引起瞬目减少，可使眼表面积暴露增大及泪液蒸发加速，也能导致干眼。（2）局部及全身用药：长期服用抗高血压及抗抑郁药物可使泪液分泌减少；局部长期滴用抗生素、抗病毒等眼药可因药物本身或防腐剂毒性而使干眼病情加重。（3）眼部外伤史、手术史及既往病史：眼表角膜缘干细胞是角膜上皮更新的重要来源，是维持眼表上皮健康的重要组成部分。眼表化学伤、热烧伤、长期配戴角膜接触镜、角结膜缘多次手术或冷凝、眼类天疱疮及眼表严重的感染均可造成角膜缘干细胞的破坏或功能障碍。此外，头部放疗、三叉神经减压术均可能使角膜缘干细胞基质微环境发生改变。(4)全身免疫性疾病的患者可伴有干眼症状，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮及Wegners肉芽肿等，所以对全身情况的询问不容忽视。 1.2症状 干眼症状的出现是诊断干眼最重要且必不可少的条件，主要症状有眼部干燥、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光及视力不同程度的下降等。由于临床客观检查阳性率与干眼症状发生率并不平行，故当以上症状的一项或多项经常或持续存在时即应诊断为干眼。应重视干眼症状的询问，而对于症状严重者应详细询问全身病史及伴随症状如有无口干等，以确定是否伴有系统性疾病，如Sjogrens 综合征(SS)。 1.3临床检查 1.3.1裂隙灯检查 应注意以下几方面：（1）泪河宽度：正常0.3mm；（2）角膜改变：上皮角化、水泡、溃疡、浑浊、血管翳等；（3）角膜表面及下穹隆部碎屑；（4）睑球粘连；（5）结膜异常：充血、乳头增生、结膜囊松弛堆积形成皱褶；（6）眼睑异常：睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction ,MGD）患者睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻，腺口被黄色黏稠分泌物阻塞,腺管模糊不清。压迫腺体可发现无脂质分泌物排出，或排出过量的形态异常的脂质。 1.3.2 Schirmer试验 Schirmer I试验（SIt）检查泪液基础分泌情况，方法是取5mm35mm有刻度的试纸，一端反折5mm，轻轻放入被测眼下结膜囊的中外1/3处，5分钟后取出滤纸，测量湿长，一般10mm/5min为正常。Schirmer II试验（SIIt）检查泪液的反射性分泌情况，方法是用一棉棒（长8mm,顶端宽3.5mm）沿鼻腔颞侧壁平行向上轻轻插入鼻腔，刺激鼻粘膜，然后放置滤纸（方法同SIt试验），五分钟后取出滤纸，记录湿长，一般10mm/5min为正常。 1.3.3 泪膜破裂时间(tear break-up time,BUT） 反映泪膜稳定性。方法为在被检者结膜囊内滴一滴1%的荧光素钠，嘱其眨眼数次，自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间为BUT。非接触性BUT是应用泪膜镜直接观察泪膜的破裂时间。一般BUT10s为正常。 1.3.4 眼表活体染色 荧光素染色阳性反映角膜上皮细胞缺损,评分方法将角膜分为4个象限，规定无染色为0分，有染色分轻、中、重3级，1分为染色少于5个点，3分为出现块状染色或丝状物，2分介于以上两者之间，共012分。虎红及丽丝胺绿染色阳性反映干燥及坏死的角膜上皮细胞，虎红染色还显示无粘蛋白覆盖的上皮细胞，将眼表分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，无染色为0级，3级为片状染色，共09分。 1.3.5泪液清除率(tear clearance rate, TCR） 了解泪液清除有无延迟。利用荧光光度计测定法检测，称荧光素清除试验（flurescein clearance test ,FCT）。 1.3.6泪液渗透压 目前此方法用于实验室诊断，但未有简单实用的方法用于临床。 1.3.7其他检查 泪液乳铁蛋白含量测定、泪液蕨样变试验、干眼仪或泪膜干涉成像仪检查、结膜印迹细胞学检查、角膜地形图及血清学检查等。 1.4诊断标准 目前国际上及国内无统一的干眼诊断标准。根据最新研究报道及我们的临床研究，我们建议可按下列标准进行诊断： (1) 主观症状（具有以下前五项中一项或一项以上阳性）：干燥感、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光、疼痛、流泪、视物模糊、眼红。 (2) 泪膜不稳定：BUT(s)泪膜破裂时间：10秒为异常。 (3) 泪液减少：Schirmer Test泪液分泌试验：10mm/5min；乳铁蛋白含量: 0.9ug/ml为异常。 (4) 眼表面损害: 荧光素染色3和/或虎红染色3；印迹细胞学检查表现杯状细胞密度降低，细胞核浆比降低，出现蛇形染色质，鳞状上皮化生增加。 (5) 泪液渗透压增加: 312mOsm/L。 排除其他原因的同时，具有1+2（5秒）或1+2（10秒）+3即可作出干眼诊断，如同时出现3及4则可加强诊断。 2 干眼的治疗 干眼的病因复杂，寻找并针对病因进行治疗无疑是干眼治疗的关键。应积极寻找病因，根据症状及病因将多方面治疗相结合，最终目的是改善眼表炎症，恢复正常泪膜结构及功能，维持眼表的正常环境。 2.1物理治疗 脂质缺乏型干眼为脂质分泌物过少或者脂质异常导致泪液蒸发过快引起干眼。最常见的是睑板腺功能障碍（MGD），在油性皮肤及年老者中十分常见，近年来在曾行眼线美容手术的女性中发病率也逐渐增高。针对此种情况，睑部清洁必不可少，包括热敷、按摩和擦洗：(1) 首先热敷眼睑510分钟；(2) 眼睑按摩，手指在睑缘作旋转动作; (3) 用较温和的清洁液擦洗睑缘。 2.2局部药物治疗 2.2.1泪液成分的替代 水液缺乏型干眼是由于各种原因导致泪膜中水液层缺乏而导致干眼，此类干眼以泪液成分的替代治疗为主，替代物需要接近正常泪液的成分，分为人工泪液和自家血清两种。（1）人工泪液：我国目前可选择的人工泪液种类繁多，临床医师应熟悉每一种人工泪液的成分、黏稠度、作用机制、防腐剂类型等的优缺点，根据患者干眼的类型、程度、经济状况及患者对治疗的反应作相应的选择。（2）自家血清：其成分与正常泪液最接近，但由于其制备复杂和来源受限制，应用较少，一般只在重症干眼将引起角膜并发症时才应用。 2.2.2抗炎与免疫抑制治疗 干眼患者经常存在眼表面非感染性的基于免疫的炎症反应，可能与性激素水平降低、淋巴细胞凋亡减少及眼表面轻微摩擦所致的损伤-愈合反应有关。许多学者将这种炎症反应作为各种类型干眼的共同发病机制。因此，抗炎和免疫抑制治疗是干眼治疗的重要措施。（1）皮质类固醇激素眼药水：较低浓度的激素滴眼对减轻干眼症状及眼表炎症有效，点用次数及用药时间根据干眼程度而决定，但需尽量减少用药以避免激素引起的并发症。（2）免疫抑制剂眼药水：局部应用低浓度的免疫抑制剂眼药水以抑制眼表面炎症。目前，我国常用药物为0.05%的环胞霉素A（CsA）眼药水与FK506眼药水。 2.2.3脂质替代治疗 脂质缺乏常见于睑板腺脂质分泌不足的患者，进行脂质替代治疗对于此类患者可能有效，但目前尚无理想的药物。 2.3保存泪液 泪液的替代治疗可补充部分泪液，但仍应尽量保存自身泪液，延长其在眼表停留的时间，减少人工泪液的使用。 2.3.1硅胶眼罩及湿房镜 提供密闭环境，减少眼表面的空气流动及泪液的蒸发以达到保存泪液的目的，对于干眼症以及角膜暴露患者十分有效，某些患者甚至可以停用人工泪液。 2.3.2治疗性角膜接触镜 对于轻度干眼症患者，此类治疗配合人工泪液可收到较好疗效，但使用时需要保持接触镜的湿润状态。中重度干眼患者，配戴的镜片易干燥脱落，故较少使用。 2.3.3泪小点栓子及泪小点封闭 泪小点栓子可暂时阻塞泪道，延长眼表自身泪液停留时间，减少人工泪液使用频率。研究表明泪小点栓子对轻、中度干眼患者的疗效较好，人工泪液使用频率明显降低，甚至停用人工泪液。对于重症干眼患者使用栓子无效后可考虑行永久性泪小点封闭术，包括热烧灼、手术切除等。 2. 4手术治疗 对于重症干眼的患者，使用任何药物病情均无改善时，可考虑手术治疗。目前的手术治疗有自体颌下腺移植，但此手术只用于治疗十分严重的干眼，并可能导致严重角膜病变。 2.5全身药物治疗 2.5.1性激素治疗 绝经后妇女干眼的发病率明显升高，提示性激素水平的变化可能是干眼的重要原因之一。有研究发现绝经妇女体内雌激素和雄激素水平均下降，还有研究表明雄激素水平降低是导致SS患者泪腺功能降低的主要原因之一。因此，已有人局部应用雄激素以改善泪腺和睑板腺的分泌功能，在某些患者获得了良好疗效。 2.5.2口服抗生素 四环素250mg口服，1天4次或强力霉素50mg口服，1天2次。这两种药物为亲脂性药物，可通过抑制细菌脂肪酶的生成而减少脂肪酸和胆固醇酯的合成，而胆固醇是睑缘炎发生的必要因素，所以在睑缘炎引起的蒸发过强型干眼中可使用上述口服抗生素。 2.5.3全身免疫性疾病的治疗 Sjogrens综合征常伴有一些自身免疫性疾病，建议患者联合内外科、风湿免疫科或皮肤科的治疗。 干眼的治疗方法较多，但患者治疗效果均不佳。不同的治疗方法适用于不同的干眼病人，因此目前对干眼的治疗应采用个体化的结合治疗。测 试： 1. 有关干眼的说法哪个不正确： A. 干眼是指任何原因引起的泪液质或量及动力学的异常； B. 干眼轻者影响工作和生活，严重者可危害视功能； C. 诊断干眼有时可以无干眼症状； D. 对于干眼症状严重者应详细询问全身病史及伴随症状，以确定是否伴有系统性疾病。 2. 哪个不是干眼的症状： A. 眼部干燥； B. 视疲劳； C. 复视； D. 畏光。 3. 干眼症的裂隙灯检查哪一项是错误的？ A. 泪河宽度：正常0.3mm； B. 角膜改变：上皮角化、水泡、溃疡、浑浊、血管翳等； C. 角膜表面及下穹隆部碎屑； D. 睑球粘连。 4. 我国目前建议的干眼诊断标准规定： A. 泪膜破裂时间8秒为异常； B. Schirmer Test泪液分泌试验12mm/5min说明泪液减少； C. 荧光素染色3和/或虎红染色3说明存在眼表面损害； D. 泪液渗透压300mOsm/L时为增加。 5. 干眼治疗应注意： A. 对干眼的治疗应采用统一的方法； B. 针对病因进行治疗是干眼治疗的关键； C. 脂质缺乏型干眼应以泪液成分的替代治疗为主； D. 皮质类固醇激素眼药水不应该应用于干眼治疗。干眼症的检查及诊治-随着科学技术的飞速发展和人民生活水平的不断提高，过去常常被忽视的干眼症，也越来越受到人们的重视。所谓干眼症是由于泪液的量或质异常及泪膜表面不稳定和眼表面损害，从而导致眼部干、涩、畏光、流泪、视疲劳等许多不适症状的一类眼科疾病。其多发人群为司机、电脑工作者、老年人等。轻者眼部长期不适，生活质量下降，重者可合并眼部感染、致盲，丧失劳动能力，严重影响人们的身体健康。据研究统计，每5名眼科就诊患者中就有1人患干眼症。据美国一组流行病学调查报告显示，在6584岁的人群中有14.6的人患干眼。我国对此病的研究起步较晚，目前尚没有统一的诊断标准和治疗方法，使临床上许多干眼症被医师误诊或漏诊，导致延误治疗或治疗不当，给患者造成了不必要的痛苦，因此加强干眼症的研究，寻找简单、易行、统一的诊断标准势在必行，对发病机理及治疗的研究是国内外重大的医学课题。简单来讲，干眼症可分为蒸发过强型、泪液分泌不足型、粘蛋白缺乏型、泪液动力异常型和混和型五种，其诊断标志主要为以下几种：（1）症状：患者的症状有眼部干、涩、畏光、眼异物感、视疲劳、流泪等十几种症状；（2）泪膜不稳定：需用一种特殊的角膜镜检查；（3）眼表面损害程度：角结膜用特殊的琥红染色后用诊室显微镜、裂隙灯检查；（4）泪液渗透压：泪液试验；（5）泪液成分分析测定：检测泪液中各种蛋白、因子、抗体的含量。依据以上科学的检查检测，即可正确诊断干眼症。西安市眼科医院与西安市眼科研究所经过三年的前期准备工作，现在已成立了干眼病研究室，由专门搞角膜和眼表的专家以及研究基础理论的研究员进行专业性研究，制定了详细的研究计划，建立了干眼症的系列、规范检查诊断程序，可开展普通干眼症的系列检查，包括基础泪液分泌试验和反射泪液分泌试验、角结膜荧光染色和角结膜琥红染色、西北惟一的泪膜镜检测（包括泪液形态和BUT时间测定）、结膜内溶菌酶检测、印迹细胞学检查、泪液PH值检测等。同时，引进了全国第一台美国生产的M9E型泪液成分分析仪，它是全世界惟一可以定量测定泪液成分的仪器，可以做干眼的鉴别诊断，并对干眼进行分型，是目前国际上公认分型的金标准。该仪器可准确检测泪液分泌质量、所含成分，进行泪液乳铁蛋白（LFN）和IgE检查，临床应用进行干眼症的诊断、干眼症的分型和病因诊断、眼部不适症状如痒红干涩等鉴别诊断、准分子术前常规检查、隐形眼镜配戴者对照病案检查、泪道阻塞治疗效果预测和评估、过敏性结膜炎诊断、防止配戴角膜接触镜后出现巨乳头性结膜炎等，快速准确帮助临床医生检查诊断，有的放矢选择有效方法进行针对性治疗。佩戴角膜接触镜和进行准分子角膜激光手术的患者，选择该仪器检查，可以帮助医生了解泪液中化学成分的变化情况，指导患者正确的预防、治疗干眼症的发生。在干眼病治疗中，我们研制了一种含有各种泪液成分的新人工泪液，补充代替人体自然分泌的泪液，对于干眼症的成功治疗已产生了较好的临床效果，很大程度提高了干眼症患者的生活质量。朱秀萍，女，西安市眼科医院院长，西安市眼科研究所所长，全国劳动模范，国家级有突出贡献专家，全国“三八”红旗手，国家卫生部防盲指导组委员，中华医学会全国角膜病学组委员，中华全国眼库协会副会长，主任医师，每周二上午上专家门诊。所谓干眼症是指任何原因导致泪膜的病理性改变，而使结膜和角膜得不到正常的湿润，而出现的一系列眼部症状，它包括了广泛的疾病范畴，从轻度间断性烧灼感、搔痒感、异物感，到严重的泪液液体分泌减少，并伴有角膜和结膜的病变，常称为KCS（干燥性角结膜炎）。 虽然干眼症可能只是与环境因素有关的轻度症状，如干热，空气污染及隐形眼镜的配戴，干眼症也与许多全身性系统性疾病有关。干眼症是指泪液分泌量减少或泪液成分发生变化，造成眼睛发干的症状。可以说，眼睛容易疲劳、模糊、疼痛等不适的症状，60是由“干眼症”引起的。 泪液的主要成分是水，实际上是由“粘蛋白层”、“水层”、“油层”三层依次构成的薄膜，覆盖在角膜表面保护眼球。 角膜与水层之间的粘蛋白层里的“粘蛋白”，可通过象浆糊一样的成分，防止水分因重力从眼睛表面流失；油层的作用则是防止水分蒸发。泪液不仅可以防止眼睛干燥，还具有杀灭细菌与病毒、冲走灰尘等异物、给眼球表面（角膜）补充营养等重要功能。 即使是健康人，上了年纪之后泪液也会逐渐减少。但是必须引起注意的是，即使泪液分泌充足，如果房间干燥、眨眼次数减少也容易引起干眼症。 室内应保持足够亮度、视线稍向下 如果长时间目不转睛地盯着电脑显示器，不仅眨眼次数减少，还会患上身心均出现病态的VDT综合征。为了防止患上VDT综合征，象图示那样保持正确的姿势操作电脑是非常重要的。 眼睛与显示器之间的距离应保持在4070公分，视线角度应稍向下。房间最好保持足够的亮度。每隔一小时休息1015分钟，眺望远处让眼睛休息一下。做一下伸展运动等全身运动也非常有效。 如果配戴了度数不合适的眼镜或隐形眼镜，由于经常要睁大眼睛，也会减少眨眼次数。还要注意防止弄脏隐形眼镜。因为镜片上的污垢会排斥泪液，使泪液无法均匀覆盖在眼球表面，镜片一定要擦洗干净再保存。 洗眼液会使宝贵的泪液流失 如果感到眼睛发干，只要点上一滴泪液型眼药水就能奏效。有的人因为眼睛发干，就经常几滴几滴地点眼药水，这一点一定要引起注意。市面上出售的防止眼睛疲劳的眼药水，基本上都含有薄荷醇成分，经常有人为了得到刺激而大量滴进眼中，但这样做只会使保护眼球的泪液流失。 另外使用洗眼液“洗眼睛”对眼睛也非常不利。实际上，养成洗眼习惯的人都有因眼痛而去看眼科医生的经历，多数都是患上了干眼症或受到了感染。 洗了眼睛以后可以看见杯子里漂着灰尘，但实际上，那是防止水分流失的泪液中的油分，并不能解决眼睛的病症。越是洗眼，越有可能把附着在睫毛与眼皮上的污垢与花粉带入眼中。 现在，你知道了泪液的重要功效了吗？可一定要记住，充分发挥泪液的作用才能真正保护你明亮的眼睛！【 如本文作者不同意选登，请立即联系我们以便做出相应处理，谢谢！ 】七大妙招让干涩双眼回复湿润“很多人平时不把眼睛当回事儿，整夜上网玩游戏聊天，隐形眼镜脏了凑合用，有问题了才会担心。其实一些简单办法就能预防干眼症。”1.我会注意经常眨眨眼。眨眼虽然简单，可不能小看。它是一种神经的保护性反射动作，可以把泪水在眼睛表面重新分配，弥补破裂的泪膜。中西医都把它作为保护眼睛的第一要目。2.如果眼睛开始不舒服，我会选一些人工泪液。它虽然能在眼睛表面重新形成一种保护膜，但只不过是一种替代品，只能暂时缓解症状，一天最好使用不超过6次，否则人工泪液会把正常的泪膜冲走，眼泪更少，反而加重干眼症状。另外，要选没有防腐剂的人工泪液，长期使用，防腐剂对眼睛会有损伤。3.每天在眼部热敷暂时舒缓眼睛的干涩，每次10分钟，最好在早上做，因为夜里腺体的分泌最旺盛，容易存留。陈子燕中医眼科医生“中医认为阴精亏损是干眼症发病的基础，津血同源，血、气、津三者互相扶持行事，眼睛发病，肺、肝、脾、肾等脏器也会有不同程度的损伤。所以对干眼症的防卫应该是全方位、多途径的。”1.我很注意吃维生素A含量高的食物，例如动物肝脏、豆类、番茄、深绿色蔬菜。维生素A可以维持上皮细胞的正常功能，一旦缺乏皮肤会干燥、粗糙，并波及皮肤中的腺体。眼部泪腺受到波及后，眼泪分泌停止，眼睛感到干燥酸涩。2.眼睛觉得累的时候我会做按摩。按摩的部位和穴位主要有攒行(眉头)、鱼腰(眉中)、丝竹空(眉梢)、睛明(内眼角外靠近眼眶骨的内缘处)、承泣(眼平视时，瞳孔直下七分处)、太阳。按摩后闭目一会儿，然后在远处选定一个目标凝神远望，最好是绿色植物或天空。3.用中药调理。例如用决明子、杭菊花代茶饮，用百合、山药、薏仁、红枣煮粥，枸杞子煮水或泡酒。这些中药都有益精明目的作用，长期服用等于为视神经又加了一层保护罩。4.我的眼睛近视，但尽量戴有框眼镜，尤其在电脑前工作时，别让两个危险同时压迫你。如果非要露出美丽的大眼睛，至少要选透气性好有保湿功能的隐形眼镜。而且对待娇气的眼睛，不妨多试一些不同品牌的镜片，找到最配你的那一款。干眼症的三个医疗绝招“平时做个负责的人，