低钠血症抗利尿激素分泌不当综合征PPT课件.ppt

低钠血症与抗利尿激素分泌不当综合征 内分泌与代谢病科孙莹主治医师 1 1 26 2020 低钠血症的流行病学 N 5179 N 739 SIADH被认为是医院最常见的低钠血症病因 APeri等 MinervaEndocrinol39 33 41 TheAmericanJournalofMedicine 2013 126 256 263IndianJCritCareMed Feb2014 18 2 83 87 2 1 26 2020 抗利尿激素分泌不当综合征 SIADH 由于抗利尿激素的过量分泌或活性增加 导致血钠降低 血渗透压下降 尿钠增多 尿渗透压升高的临床综合征最早由Schwartz等于1957年报道 又称Schwartz Batter综合征 3 1 26 2020 抗利尿激素与抗利尿生理 4 1 26 2020 抗利尿激素的分泌 抗利尿激素 ADH 血管加压素 精氨酸加压素AVP 9肽激素由室上核和视旁核分泌经神经轴突 室上核 视旁核垂体束 运输至垂体后叶 储存在神经末梢的herring小体 经刺激释放入颈内静脉 5 1 26 2020 AVP的生理作用 水平衡调节 抗利尿作用 提高远曲小管和集合管对水通透性 促进水吸收 是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素 此外还能增强内髓部集合管对尿素的通透性血管加压 小动脉收缩 可用于止血 升压 催产 排乳 与催产素结构功能相似 对垂体激素的影响 增加ACTH的分泌 增加TSH分泌 可用于Cushing综合征的鉴别诊断 AVP激发试验 其他 影响记忆 促进肝糖原分解 引起血小板聚集 6 1 26 2020 AVP在肾小管上皮的作用 AQP 2 AQP 水孔蛋白AQP 1 存在于近曲小管 AQP 1 3 4表达不受ADH调控 AQP 2 主要作用靶点 存在于远曲小管和集合管 AQP 4 AQP 3 7 1 26 2020 AVP分泌的调节 渗透压调节感应中枢 下丘脑视旁核附近的神经元渗透压与AVP分泌呈线性关系容量调节容量下降 容量感受器 迷走 舌咽神经传入 AVP分泌 8 1 26 2020 渗透压调节最敏感1 的变化即触发AVP显著分泌增加容量和血压触发阈值达到 10 WilliamstextbookofEndocrinology 13thedition2016 AVP分泌的调节 9 1 26 2020 神经反射调节 胃肠牵拉 胆道手术 咽部刺激 饮水 疼痛 神经递质促进 DA NE ACH ATII抑制分泌 类阿片多肽 AVP的其他调节方式 10 1 26 2020 SIADH的病因和发病机制 11 1 26 2020 肿瘤 最常见 直接异源性分泌 迷走神经的 胸腔肿瘤 刺激 ADH分泌 肺部肿瘤 小细胞肺癌 燕麦细胞癌 鼻咽癌 胸腔肿瘤消化系统肿瘤 胰腺癌 胃癌 十二指肠癌生殖泌尿系统肿瘤 前列腺癌 子宫内膜癌 膀胱癌肉瘤 淋巴瘤 淋巴瘤相关性嗜血综合征 尤文肉瘤 12 1 26 2020 肺部病变 机制 肺血管阻力增加 回心血量减少 兴奋容量感应常见病变包括 肺部感染 细菌 病毒 结核 脓胸等哮喘 COPD 肺纤维化呼吸衰竭 正压通气 13 1 26 2020 中枢神经系统疾病 机制 病变直接刺激或损伤渗透压感受器 静脉回流障碍感染 脑炎 脑膜炎 脓肿 落基山斑疹热 AIDS出血及占位 颅脑外伤 颈部硬膜下水肿 蛛下腔出血 脑血管意外 脑积水 肿瘤 海绵窦血栓其他 多发性硬化 格兰巴利综合征 14 1 26 2020 药物 促进ADH释放或增强其作用降糖药物 氯磺丙脲精神药品 抗精神病药 三环类抗抑郁药 SSIR 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 抗癫痫药 卡马西平 麻醉药 全身麻醉药 巴比妥类抗肿瘤药 CTX 长春新碱 干扰素 左旋苯丙酸氮芥其他 HCT NSAIDS 可达龙 氯贝丁酯 ACE I也有报道 15 1 26 2020 其他 遗传性 V2受体突变 活性增加特发性一过性 外伤 应激 手术 麻醉药物 耐力运动 16 1 26 2020 SIADH的病理生理机制 自由水吸收增加代偿 细胞内 细胞外 溶质泵出 利钠激素尿Na排泄 渗透溶质 钠 总量减少新平衡 等容性低钠血症 17 1 26 2020 SIADH不伴有液体容量的增加 大部分血浆中其他成分浓度并不与Na离子水平下降SIADH的患者常常没有高血压 水肿等容量负荷加重的表现动物试验显示SIADH起初24h显示容量扩张 其后显示出Na离子的继发丢失使用同位素稀释技术进行体液容量的测定 没有发现体液容量显著扩张 18 1 26 2020 临床表现和诊断 19 1 26 2020 临床表现 原发病的临床表现低钠血症 严重程度取决于Na水平和发生的速度 快速下降者症状显著而急骤 慢性者症状不明显循环表现 尿量变化不明显 无脱水体征 无水肿 20 1 26 2020 低钠血症的严重程度 21 1 26 2020 低钠血症的进展速度 以48h为界将低钠血症分为急性及慢性如无法确定病程 如无急性脑水肿症状考虑为慢性理由 脑对低渗透压的容量调节在48h左右完成 可避免脑容量扩张产生颅内压升高 22 1 26 2020 辅助检查 生化检查 Na20mmol LAVP升高 非必须 甲状腺 肾上腺 心脏 肝脏 肾脏功能正常MRI可显示垂体后叶信号缺失 非必须 23 1 26 2020 SIADH的诊断标准 主要标准有效血清渗透压 275mOsm L尿渗透压 100mOsm L血容量正常 临床评估 尿Na浓度 30mmol L除外肾上腺 甲状腺以及肾脏功能减退补充标准血清尿酸小于0 24mmol L 4mg ml 血尿素小于3 6mmol LNS输注无效 2L 尿钠排泄分数 0 5 1 尿酸排泄分数 12 尿素排泄分数 55 限水有效应符合所有主要标准如主要标准不适用 则补充标准符合越多 则越支持使用利尿剂的患者中 尿酸排泄分数具有很高的诊断价值 JClinEndocrinolMetab2008 93 2991 2997 24 1 26 2020 鉴别诊断 25 1 26 2020 鉴别诊断 等渗 高渗性低钠血症 血中存在其他有效溶质 渗透压增高 细胞内液转移 导致血钠下降 程度不重时渗透压可在正常高限 称等渗性低钠病因 血糖升高 甘露醇治疗等高血糖治疗时应计算校正血钠 校正血钠 实测血钠 2 4 Glu mM 5 5 1 26 1 26 2020 校正血钠 Mmol L 5 5 11 1 16 7 22 2 27 8 33 3 27 1 26 2020 鉴别诊断 假性低钠血症 由于血中脂质或蛋白含量过多 占据血清体积 导致Na检验值偏低 但渗透压正常 采用不需稀释血清的方法 或进行血气分析 可获得准确的数值 NewEnglandJournalofMedicine20033491465 1469 28 1 26 2020 鉴别诊断 细胞外液下降的低Na血症 体液容量下降的表现 肾前性 胃肠道 出汗等体液丢失 烧伤和浆膜腔积液未充分补充Na盐 尿Na排泄下降 肾性 慢性肾功能不全 醛固酮下降 失盐性肾病 肾小管酸中毒 Fanconi肾病 利尿剂使用 HCT等 尿Na排泄增加 29 1 26 2020 鉴别诊断 脑耗盐综合征 30 1 26 2020 鉴别诊断 细胞外液增加的低钠血症 多见于肝硬化 心衰 肾病综合征等细胞水肿 潴水多于潴钠原发病的特点 尿Na降低 肾素升高 醛固酮升高 31 1 26 2020 鉴别诊断 内分泌异常 肾上腺皮质功能不全机制 皮质醇可抑制AVP释放 肾上腺皮质功能不全时AVP分泌增加 原发性肾上腺皮质功能减退伴有低容量 低血压 色素沉着和高血钾 鉴别较容易 继发性肾上腺皮质功能减退生化改变可完全符合SIADH的诊断标准应注意临床表现 皮质醇 ACTH 有条件可行ACTH激发试验 尤其在禁水治疗后症状加重时应警惕 严重甲状腺功能减低可引起等容量性低Na 不多见 32 1 26 2020 欧洲内分泌协会指南推荐的鉴别诊断指标 尿渗透压 100mOsm L 反映低渗液体摄入过多 ADH分泌受到抑制尿Na 30mmol L 是有效血容量不足的敏感指标 敏感性0 87 1 特异性0 52 0 83 血清电解质及尿液样本应同时采集 尿液采用随机尿即可 细胞外液容量的临床评估在鉴别诊断的最后进行 受主观及医师经验影响大 轻度脱水和等容量常难以鉴别 EuropeanJournalofEndocrinology 2014 170 G1 G47 33 1 26 2020 欧洲指南推荐的低钠鉴别诊断流程 考虑低渗液体摄入过多 转下页EuropeanJournalofEndocrinology 2014 170 G1 G47 34 1 26 2020 EuropeanJournalofEndocrinology 2014 170 G1 G47 若细胞外液增加 心衰肝硬化肾病综合征若细胞外液下降 腹泻和呕吐第三体腔丢失利尿剂 考虑 利尿剂肾病 若细胞外液减少 呕吐原发性肾上腺皮质功能减退肾性失钠Csw若细胞外液正常 SIAD继发性肾上腺皮质功能减退甲状腺功能减退 35 1 26 2020 23 6 17 8 10 7 SIADH病因分布 肿瘤CNS疾病药物肺部疾病医源性或未知其他 最常见的SIADH病因为肿瘤 其次为药物和肺部疾病 VerbalisJetal AmJMed2015 129 5 537 36 1 26 2020 治疗 37 1 26 2020 处理原发病肿瘤的治疗 切除 放化疗中枢神经病变处理控制肺部感染 改善缺氧停用与低钠相关相关药物制定补钠的方案和目标 治疗 38 1 26 2020 低钠血症的纠正原则 基于病情的全面评估 分清缓急急 优先解除低钠缓 稳定病情同时积极查因密切监测 权衡利弊 控制补钠速度补钠速度过慢 脑水肿补钠速度过快 中枢神经系统脱髓鞘SIADH发生严重急性低钠血症 脑水肿危及生命者并不常见 39 1 26 2020 脱髓鞘病变 脱髓鞘区 正常神经元 40 1 26 2020 脱髓鞘病变 危险因素 Na升高速度过快 12mM 24h 20mM 48h 酗酒 肝病 噻嗪类利尿剂 抗抑郁药部位 多见于脑桥 可扩展到中脑 延髓 大脑脚等临床表现多种多样 假性球麻痹 四肢轻瘫 可有椎体外系症状 不自主运动 共济失调 帕金森综合征 意识障碍 神经症状退而复现 预后难预测 41 1 26 2020 补钠的推荐目标 补液的速度尚需结合临床表现考虑调整JournalofEndocrinologicalInvestigation 2016 39 9 991 42 1 26 2020 伴严重症状的低钠血症 即刻处理在20分钟内输入3 盐水150ml 或按体重计算 2ml kg 下同 随后检查血钠 约可升高3 6mmol L 血钠如未升高5mM 重复上述步骤提升监护等级若Na升高达到5mM 症状改善停止高钠输注 改用NS24h血钠上升不超10mM 随后每24h不超8mM 直至130mM监测血钠Q6 12hEuropeanJournalofEndocrinology 2014 170 G1 G47 43 1 26 2020 若血钠升高5mM 但症状未改善继续补钠 使血钠以1mM h以内的速度升高如下列任一情况出现 则停止高张盐水 症状改善 血钠升高达到10mM 或血钠水平达到130mM如继续补充高渗盐水 血钠检测q4h考虑症状与低钠是否存在因果关系 尤其注意症状明显而血钠不甚低的患者 伴严重症状的低钠血症续 EuropeanJournalofEndocrinology 2014 170 G1 G47 44 1 26 2020 高渗盐水持续输注速度的估算 此外 还可考虑进行高渗盐水持续输注 输注速度 ml h 患者体重 kg 预计Na纠正速度 mmol L h 例如 患者体重60kg 血Na115mM 预计每小时纠正0 5mM 则给高渗盐水30ml h 45 1 26 2020 慢性低钠血症的治疗方法 46 1 26 2020 限制液体入量 为大多数指南推荐的 一线治疗 静脉液体 食物 水果等均应计入入量限制方案存在争议 可限制于尿量 500ml也有人根据尿Na 尿K 血Na制定方案 1 500ml以内 1 500 700ml 1 1L长期严格限制液体存在现实困难 尤其必须使用静脉药物者 限水的确切作用缺乏良好的RCT证据NEnglJMed2007 356 2064 72 JournalofEndocrinologicalInvestigation 2016 39 9 991 47 1 26 2020 限