消化科常用化疗药物毒性反应PPT课件.ppt

1 消化科常用化疗药物毒性反应 2 化疗药物在杀灭肿瘤的同时 对增生活跃的骨髓 胃肠道粘膜 生殖细胞 毛发和肝 肾等脏器均有不同程度的损伤 据美国的统计 因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3 10 3 WHO 1979年 推荐的化疗药物副反应的分度为0级 级 级 级 级 4 一 造血系统毒性反应 5 二 胃肠道毒性反应 6 三 泌尿系统毒性反应 7 四 呼吸系统 8 五 发热 药物所致 9 六 过敏 10 七 皮肤 11 八 脱发 12 九 感染 特殊部位 13 十 心血管系统 14 十一 神经系统 15 十二 疼痛 16 希罗达 卡培他滨 手足综合征 手足综合征 手掌 足底感觉迟钝或化疗引起肢端红斑 中位出现时间为79天 范围从11到360天 1度 手和 或足的麻木 感觉迟钝 感觉异常 麻刺感 无痛性肿胀或红斑和 或不影响正常活动的不适 2度 手和 或足的疼痛性红斑和肿胀和 或影响患者日常生活的不适 3度 手和 或足湿性脱屑 溃疡 水疱或严重的疼痛和 或使患者不能工作或进行日常活动的严重不适 17 腹泻 恶心 呕吐等胃肠道症状1度腹泻 每天4次以下 2度腹泻 每天4到6次或夜间排便 3度腹泻 每天7到9次或排便失禁及吸收障碍 4度腹泻 每天 10次或全程血性腹泻或需要胃肠外营养支持 18 口腔炎皮肤色素沉着 亚洲 骨髓抑制 19 处理 治疗过程中下一疗程剂量调整 起始剂量 1度维持原剂量维持原剂量2度 第一次出现中断用药 直至恢复到0 1度100 第二次出现中断用药 直至恢复到0 1度75 第三次出现中断用药 直至恢复到0 1度50 第四次出现永久中止治疗3度 第一次出现中断用药 直至恢复到0 1度75 第二次出现中断用药 直至恢复到0 1度50 第三次出现永久中止治疗4度 第一次出现永久中止治疗或如果医师认为继续治疗对患者最有利 则中断用药 直至恢复到0 1度后继续治疗 50 20 预防性应用VitB610 100mg3 日 VitB1 VitB12 VitC 早晚热水浸泡30 绵羊油易蒙停 呕贝口泰 金因肽喜疗妥外用可减轻色素沉着 避免紫外线直射 防晒护肤用品升白细胞 抗感染 21 泰素 紫杉醇 过敏反应 严重的过敏反应 通常于开始输注的第一个小时中出现严重的症状 最常见的有呼吸困难 低血压和胸痛 过敏反应的轻微表现包括潮红 皮疹 100例 皮疹发生率为4 2 荨麻疹发生率为3 8 低血压发生率为0 5 中国肿瘤临床与康复 2000 7 2 65 67 22 骨髓抑制剂量相关性 75 可出现白细胞减少 有22 的患者可出现严重的中性粒细胞减少 有14 的患者出现血小板减少 22 可出现贫血癌症 2002 21 12 1365 1367 23 恶心 呕吐 33 周围神经炎 48 手足麻木和便秘肌肉关节疼痛 40 手臂或腿部大关节的轻微疼痛癌症 2002 21 12 1365 1367 24 处理 所有患者在接受紫杉醇治疗之前均须预防性用药 以防止严重的过敏反应发生 每一治疗周期前须预防性用药如下 地塞米松20mg紫杉醇开始输注前12小时和6小时 口服异丙嗪25 50mg紫杉醇开始输注前30分钟 静脉输注雷尼替丁50mg紫杉醇开始输注前30分钟 静脉输注 25 乐沙定 奥沙利铂 1 神经系统毒性反应 以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变 表现为肢体末端感觉障碍或 和感觉异常 伴或不伴有痛性痉挛 口周 上呼吸道 上消化道 通常遇冷会激发 26 急性神经毒性反应发生率85 95 与剂量有关 135mg m2比85mg m2更易引发神经毒性症状的出现与输液速度相关 如输液持续时间从2h增至6h可预防急性假性喉痉挛的发生 中国康复理论与实践 2004 10 2 81 83 27 迟发性感觉神经毒性反应剂量累积到780 850mg m2 约10 15 的患者逐渐出现迟发性感觉神经毒性症状 累积剂量相当于使用乐沙定130mg m2达6个周期或85mg m2达9个周期 剂量相关性 类似使用顺铂后出现的神经症状 即最初表现为肢体感觉麻木和感觉异常 随后可发生感觉障碍 感觉协调障碍或出现扣钮扣 书写等精细感觉 运动协调障碍 中国康复理论与实践 2004 10 2 81 83 28 神经毒性发生率比顺铂低 且停药后更易于恢复 3度神经毒性的可逆性研究提示 75 的患者可在治疗终止后3 5个月内恢复至1度以下 与顺铂类似 乐沙定引起的神经毒性不累及运动神经元 与顺铂不同的是 乐沙定很少引起耳毒性 中国康复理论与实践 2004 10 2 81 83 29 乐沙定神经毒性分级标准 中国康复理论与实践 2004 10 2 81 83 30 2 消化系统 恶心 呕吐 腹泻 较5 氟脲嘧啶单药为轻 与5 氟脲嘧啶联合用药后 两药的胃肠道毒副作用没有相加 仅是略有增多而已 3 造血系统 较弱的血液毒性 主要为中性粒细胞减少 单药中性粒细胞减少的发生率仅为5 联合化疗发生率则较高 而且在使用5 氟脲嘧啶 四氢叶酸钙方案时特别明显 该方案可有41 7 的患者出现3 4级粒细胞减少 而对照组则只有5 3 中国康复理论与实践 2004 10 2 81 83 31 乐沙定神经毒性的处理 补充钙剂和镁剂可促进细胞钠通道关闭 减轻乐沙定的刺激效应 一项在晚期结肠癌患者中预防性使用葡萄糖酸钙和硫酸镁治疗的研究 其抗肿瘤方案包括5 Fu CF和乐沙定 显示 加用钙 镁的患者有27 出现神经毒性症状 而对照组 未加用钙 镁 达75 而且前者接受治疗的时间相对更长 卡马西平是一种钠通道拮抗剂 对多种神经损伤有治疗作用 可试用 32 顺铂 1 胃肠道反应 纳差 恶心 呕吐 急性呕吐一般发生于给药后1 2小时 可持续一周左右 33 2 肾毒性 一般剂量每日超过90mg m2即为肾毒性的危险因素 主要为肾小管损伤 急性损害一般见于用药后10 15天 血BUN Cr增高 肌酐清除率降低 多为可逆性 反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害 目前除水化外尚无有效预防本品所致的肾毒性的手段 34 3 神经毒性 神经损害如听神经损害所致耳鸣 听力下降较常见 末梢神经毒性与累积剂量增加有关 表现为不同程度的手 脚套样感觉减弱或丧失 有时出现肢端麻痹 躯干肌力下降等 一般难以恢复 35 4 骨髓抑制 骨髓抑制 白细胞和 或血小板下降 一般较轻 发生率与每疗程剂量有关 若 100mg m2 发生率约10 20 若剂量 120mg m2 约40 但亦与联合化疗中其它抗癌药骨髓毒性的重叠有关 36 5 Fu 5 氟脲嘧啶 1 胃肠道反应食欲减退 恶心 呕吐 一般剂量多不严重 偶见口腔黏膜炎或溃疡 腹部不适或腹泻 2 骨髓抑制周围血白细胞减少常见 大多在疗程开始后2 3周内达最低点 约在3 4周后恢复正常 血小板减少罕见 3 心脏毒性心率加快 ST段抬高 心酶谱升高 可能为冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧 心肌受损 4 长期应用可导致神经系统毒性四肢末端麻木 无力 VitB6治疗 陕西肿瘤医学 2001 9 2 124 125 37 表阿霉素 表柔比星 骨髓抑制 正常剂量治疗方案下的白细胞减少通常是暂时的 于用药后第10 14天下降至最低值 到第21天时恢复正常 心脏毒性 38 比阿霉素小 表阿霉素和阿霉素引起相同程度心功能减退的蓄积剂量之比为2 1 蓄积剂量超过1g m2时才出现充血性心力衰竭 治疗期间应严密监测心功能 如测量射血分数 以减少发生心力衰竭的危险 这种心力衰竭甚至可以在终止治疗几周后发生 并可能对相应的药物治疗无效 表阿霉素所引起的心肌病 在心电图上表现为QRS波群持续性低电压 收缩间期的延长超过正常范围 以及射血分数减低 对目前或既往接受纵隔 心包区合并放疗的病人 表阿霉素心脏毒性的潜在危险可能增加 在每个疗程前后都应进行心电图检查 心电图的变化诸如T波低平或倒置 ST段压低或一过性可逆的心律失常均无需作为停药的指征 39 足叶乙甙 依托泊苷 1 可逆性的骨髓抑制 包括白细胞及血小板减少 多发生在用药后7 14d 20d左右后恢复正常 2 食欲减退 恶心 呕吐 口腔炎等消化道反应 脱发亦常见 40 丝裂霉素 1 骨髓抑制是最严重的毒性 可致白细胞及血小板减少 白细胞减少常发生于用药后28 42d 一般在42 56d恢复 2 恶心 呕吐发生于给药后1 2h 呕吐在3 4h内停止 而恶心可持续2 3d 3 对局部组织有较强的刺激性 若药液漏出血管外 可引起局部疼痛 坏死和溃疡 4 少见的副作用有间质性肺炎 不可逆的肾功能衰竭等 5 心脏 本品与阿霉素同时应用可增加心脏毒性 建议阿霉素总量限制在按体表面积450mg m2以下 41 开普拓 伊立替康 1 迟发性腹泻 单药出现迟发性腹泻的中位时间为第5天 每周方案出现迟发性腹泻的中位时间为第11天 迟发性腹泻一般只会持续几天 无蓄积性 仅有2 的患者由于迟发性腹泻而停止治疗 42 2 中性粒细胞减少症通常在注射开普拓后8天达到高峰 无蓄积性 可逆性 并发症少 43 两者都是短暂的 常常同时发生 开普拓的毒性反应总结为三 可 一 无 可预测 可控制 可逆转 无蓄积 44 中性粒细胞减少症的处理 减少用药剂量推荐使用G CSF 集落刺激因子 如并发腹泻需口服广谱抗生素合并发热需住院治疗并静脉给予广谱抗生素使用开普拓治疗期推荐每周进行全血细胞计数中性粒细胞恢复到1 500个 mm3以前不能再使用开普拓 45 迟发性腹泻的处理方法 应用大剂量洛哌丁胺 易蒙停 进行治疗 首次剂量4mg 以后每2小时一次 一次2mg 维持12小时 最多48小时 夜间每4小时服4mg抗生素 补液治疗 46 其他副作用与处理 急性胆碱能综合征开普拓注射24小时之内可能引起短暂的急性胆碱能综合征 包括 早期出现的腹泻 出汗 腹痛 潮红 流涕 流泪 处理 需用硫酸阿托品皮下注射0 25mg治疗和预防 其他副作用 恶心呕吐 虚弱 脱发 厌食 粘膜炎 处理 每次注射开普拓前推荐进行止吐治疗 47 健择 吉西他滨 骨髓抑制作用 30 多为中性粒细胞 血小板减少恶心 呕吐 便秘 腹泻 25 皮疹并伴瘙痒 脱皮 水泡 23 流感样症状 18 发热 头痛 背痛 寒战 肌痛 乏力 水杨酸类药物可减轻症状 48 美国临床肿瘤学会 ASCO 2006 肿瘤患者止吐药应用指南 临床医生应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应止吐药物 49 一 急性呕吐 治疗24小时内发生的呕吐 1 抗肿瘤药物的致吐风险分级 50 2 高治疗指数止吐药5 HT3受体拮抗剂 预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性类似 可互相替代 皮质类固醇激素 在等效剂量时 皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性 可互相替代 推荐每天单次给药 地塞米松研究最多 NK1 神经激肽1 受体拮抗剂 NK1受体是P物质的结合位点 位于脑干呕吐中枢和胃肠道 P物质能诱发呕吐 阿瑞吡坦 51 3 低治疗指数止吐药 甲氧氯普胺 对接受高致吐风险药物化疗的患者 不作为首选 仅用于无法耐受5 HT3 NK1受体拮抗剂和地塞米松者 或上述药物疗效不佳者 4 止吐辅助药 苯二氮卓类 劳拉西泮 和抗组胺药 苯海拉明 是有用的止吐辅助药 但不推荐单独应用 52 预防由不同致吐风险药物所致呕吐的用药方案 仅用于接受蒽环类药物的患者 53 预防由高致吐风险抗肿瘤药物所致呕吐的用药方案 54 预防由中致吐风险抗肿瘤药物所致呕吐的用药方案 仅用于接受蒽环类药物的患者 55 5 用药建议联合用药 根据最高致吐风险级别的化疗药給予止吐药 多日连续化疗 按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药 56 二 迟发性呕吐 化疗24小时后发生的呕吐 1 导致迟发性呕吐的化疗药顺铂及其他2 预防迟发性呕吐的药物地塞米松2 4天 不会影响肾上腺及电解质 可作为预防顺铂迟发性呕吐的药物阿瑞吡坦能有效预防顺铂迟发性呕吐甲氧氯普胺和5 HT3受体拮抗剂口服甲氧氯普胺和地塞米松联合应用有效 而5 HT3受体拮抗剂的疗效存在争议 57 3 迟发性呕吐的预防建议