冠脉介入治疗围术期抗栓管理中国专家共识（2026版）

冠脉介入治疗围术期抗栓管理中国专家共识（2026版）一、共识制定背景与适用范围冠脉介入治疗（PCI）围术期抗栓平衡是决定手术成败、降低近远期不良事件的核心环节，不合理的抗栓方案会使支架内血栓风险升高3~5倍，或使大出血风险升高2~4倍，直接抵消PCI的血运重建获益。本共识基于2021年以来新一代P2Y12受体拮抗剂、比伐芦定、短疗程双抗、腔内心学指导下抗栓调整的最新循证证据制定，统一全国各级中心PCI围术期抗栓决策标准。

本共识适用于所有接受择期、急诊PCI的18岁及以上成年冠心病患者，不适用于未成年冠心病患者、妊娠合并冠心病、心脏移植术后冠脉病变、冠脉搭桥术后桥血管PCI的特殊场景（此类场景参照对应专项共识）。二、围术期血栓与出血风险分层风险分层是抗栓方案个体化调整的唯一前提，未做分层直接套用统一抗栓方案是临床最常见的决策错误。所有拟行PCI患者必须在术前（急诊PCI在导管室上台前10分钟内）由术者完成双风险分层，结果记录在手术安全核查表中，无分层记录不得启动抗栓方案。2.1血栓风险分层按1年支架内血栓/缺血事件风险分为3级：•高血栓风险（1年缺血事件风险≥10%）：满足任意1项即可判定：①12个月内有明确支架内血栓病史；②STEMI发病12小时内行直接PCI；③SYNTAX评分≥33分的多支/左主干病变；④单支开放冠脉（剩余冠脉闭塞）行PCI；⑤合并糖尿病+冠脉弥漫性病变（支架总长度≥60mm）。•中血栓风险（1年缺血事件风险3%~10%）：满足任意1项即可判定：①NSTEMI/不稳定型心绞痛行急诊PCI；②SYNTAX评分23~32分；③支架长度38~60mm；④合并慢性肾脏病（eGFR30~60ml/min/1.73m²）、慢性心衰（LVEF<40%）。•低血栓风险（1年缺血事件风险<3%）：稳定型心绞痛、SYNTAX评分<23分、单支局限性病变、无其他合并症。2.2出血风险分层采用ARC-HBR（高出血风险）标准判定：•高出血风险（HBR，1年大出血风险≥10%）：满足1项主要标准或2项次要标准即可判定。主要标准包括：12个月内颅内出血/消化道大出血病史、3个月内重大手术/创伤、eGFR<30ml/min/1.73m²、血小板计数<100×10^9/L、长期口服抗凝药适应证、既往抗栓相关致命性出血史；次要标准包括：年龄≥75岁、贫血（Hb<110g/L）、长期服用非甾体类抗炎药/激素、6个月内卒中病史。•非高出血风险：不满足上述HBR判定标准，1年大出血风险<10%。三、术前抗栓方案选择术前抗栓的核心目标是在不增加出血风险的前提下，快速达到≥80%的血小板抑制率，避免术中急性支架内血栓。所有给药时间、剂量必须记录在手术护理记录单中。3.1抗血小板方案•择期PCI患者：①阿司匹林：长期规律服用100mg/d≥7天者无需负荷剂量；未规律服用者术前2小时给予300mg嚼服（无活动性出血、阿司匹林过敏禁忌）。②P2Y12受体拮抗剂：高血栓风险患者优先替格瑞洛180mg口服负荷剂量，术前至少2小时给药；中低血栓/高出血风险患者优先氯吡格雷600mg口服负荷剂量，术前至少6小时给药；CYP2C19慢代谢型患者严禁使用氯吡格雷，必须选用替格瑞洛。•急诊PCI（ACS）患者：无论既往抗栓用药史，必须先给予阿司匹林300mg嚼服；P2Y12受体拮抗剂优先替格瑞洛180mg嚼服，存在替格瑞洛禁忌（静息心率<50次/分、哮喘急性发作、二度及以上房室传导阻滞无永久起搏器）时给予氯吡格雷600mg嚼服；若需在给药后30分钟内开通血管，优先选用替格瑞洛口崩片/碾碎制剂90mg舌下含服，10分钟即可达到有效血小板抑制率。•长期口服抗凝药（OAC）患者：①华法林使用者：择期PCI术前5天停药，INR降至1.5以下方可手术，高血栓风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥5分、机械瓣置换术后）患者停药期间予治疗剂量低分子肝素桥接；急诊PCI时若INR>2.5，术中肝素剂量减半。②NOAC（新型口服抗凝药）使用者：择期PCI术前根据eGFR调整停药时间（eGFR≥50ml/min/1.73m²停药24小时，30~50ml/min/1.73m²停药48小时），无需低分子肝素桥接；急诊PCI时末次服药<12小时者术中不给肝素，末次服药12~24小时者给予半量肝素。3.2抗凝方案•优先选用普通肝素（UFH）：按70~100U/kg静脉推注，无GPIIb/IIIa受体拮抗剂联用时目标ACT250~300s，联用时目标ACT200~250s。•存在肝素诱导血小板减少症（HIT）病史、明确高出血风险患者优先选用比伐芦定：0.75mg/kg静脉推注负荷量，后续1.75mg/kg/h持续泵入至手术结束，目标ACT300~350s。•严禁术前常规使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）作为预防用药，此类药物常规使用会增加大出血风险40%，仅在术中明确出现高血栓负荷、无复流时临时给药。四、术中抗栓监测与调整术中抗栓不足会直接导致急性/亚急性支架内血栓，抗栓过量则是穿刺点出血、消化道出血、颅内出血的首要诱因，全程量化监测是平衡二者的核心手段。1.ACT监测要求：所有使用普通肝素的患者，推注肝素后3分钟必须测量第一次ACT，ACT<250s时追加肝素20U/kg，ACT>350s时不再追加；手术时间每延长1小时复测1次ACT，维持ACT在目标区间内，所有ACT数值、肝素追加剂量必须实时记录。2.高血栓负荷处置：术中造影提示血栓积分≥4分（可见明确血栓影、血管闭塞、无复流）时，先予血栓抽吸恢复前向血流，再冠脉内推注替罗非班10μg/kg（3分钟推完），后续以0.15μg/kg/min持续静脉泵入12~24小时；严禁冠脉内推注大剂量溶栓药作为常规血栓处理方案，此类操作会增加冠脉出血、心包填塞风险6倍。3.穿刺点管理：①桡动脉入路：手术结束即刻拔除鞘管，压迫器首次加压压力以触不到同侧桡动脉搏动为标准，每2小时减压1次，6~8小时完全撤除压迫；严禁持续压迫超过12小时，否则会导致桡动脉内皮损伤、远期闭塞率升高30%。②股动脉入路：术后4~6小时复测ACT<180s时拔除鞘管，徒手压迫15~20分钟后加压包扎，12小时内保持术侧下肢伸直，24小时后方可下床活动；严禁过早活动导致腹膜后血肿。五、术后抗栓方案制定与疗程调整术后抗栓的核心是在覆盖支架内皮化风险窗的前提下，尽可能缩短双抗疗程、降低出血风险，疗程一刀切的方案会导致15%~20%的患者出现不必要的出血事件。5.1常规人群方案•基础用药：阿司匹林100mg/d口服，无禁忌需长期维持；P2Y12受体拮抗剂选择：高血栓风险/ACS患者优先替格瑞洛90mg每日2次口服，高出血风险/稳定型冠心病患者优先氯吡格雷75mg/d口服。•疗程分层（优先-备选-严禁）：1.高出血风险（HBR）患者：优先术后1~3个月双抗治疗，之后改为阿司匹林单药长期维持；若存在支架内血栓高危因素（左主干支架、支架长度>38mm、术中支架扩张不充分），可延长双抗至6个月；严禁HBR患者常规使用12个月及以上双抗疗程，此类方案会使大出血绝对风险升高8%。2.中血栓+中出血风险患者：优先6个月双抗疗程，之后改为阿司匹林单药维持；术后6个月无缺血/出血事件可提前改为单药，术后出现再发缺血事件则延长双抗至12个月。3.高血栓+低出血风险患者：优先12个月双抗疗程，之后可予阿司匹林+氯吡格雷75mg/d（或替格瑞洛60mg每日2次）延长双抗至24~36个月；严禁高血栓患者双抗疗程短于6个月，否则支架内血栓风险升高2.7倍。•辅助用药：所有接受双抗治疗的患者优先选用泮托拉唑40mg/d口服，维持至双抗疗程结束，既往消化道出血史患者需长期维持PPI；严禁奥美拉唑与氯吡格雷联用（奥美拉唑会抑制CYP2C19酶活性，降低氯吡格雷抗血小板效应40%）。5.2长期口服抗凝药人群方案优先采用NOAC+P2Y12受体拮抗剂（优先氯吡格雷）双联治疗12个月：华法林维持INR2.0~2.5，NOAC使用房颤预防卒中剂量的75%；12个月后停用抗血小板药，长期口服抗凝药单药治疗。严禁三联抗栓（OAC+阿司匹林+P2Y12）疗程超过1个月，除非患者有12个月内支架内血栓病史，否则会使颅内出血风险升高2.3倍。六、围术期常见并发症处置流程抗栓相关并发症的处置必须在血栓与出血风险的动态平衡中决策，盲目停药会直接导致致命性支架内血栓，盲目止血则会增加全身血栓栓塞风险。6.1出血事件分级处置（按BARC出血分级）1.BARC1级（少量出血：皮肤瘀斑、穿刺点少量渗血、牙龈出血，无需药物/手术干预，血红蛋白下降<30g/L）：无需调整抗栓方案，予局部压迫止血即可，严禁患者自行停用抗血小板药；需向患者明确告知：擅自停用双抗会导致血小板聚集率快速升高，支架未内皮化区域血栓形成，引发冠脉急性闭塞、猝死，1个月内支架内血栓死亡率>40%。2.BARC2级（非致命性中度出血：消化道出血需输血<2U、肉眼血尿、直径>10cm皮下血肿，血红蛋白下降30~50g/L）：暂时停用阿司匹林，保留P2Y12受体拮抗剂，予PPI静脉输注、局部止血、红细胞输注对症处理；出血停止后72小时内恢复阿司匹林，双抗总疗程不变。3.BARC3级及以上（致命性出血：颅内出血、心包填塞、消化道大出血伴休克、腹膜后血肿，血红蛋白下降>50g/L，需手术/介入止血）：立即停用所有抗血小板、抗凝药物，启动心内科、神经外科/消化科/介入科多学科会诊，2小时内完成病因定位并予介入/外科止血；同时予鱼精蛋白中和普通肝素（1mg鱼精蛋白中和100U近期使用的肝素，距离肝素推注时间每延长1小时，鱼精蛋白剂量减半）、必要时输注单采血小板；出血控制后5~7天评估血栓风险，高血栓风险患者先恢复氯吡格雷，10~14天恢复阿司匹林，避免支架内血栓。6.2支架内血栓事件处置一旦患者术后出现胸痛复发、对应导联ST段抬高、肌钙蛋白升高，怀疑支架内血栓时，必须在90分钟内完成急诊冠脉造影确认；造影明确血栓后先行血栓抽吸恢复前向血流，冠脉内推注替罗非班10μg/kg，后续持续泵入24小时；术后将P2Y12受体拮抗剂调整为替格瑞洛90mg每日2次，双抗疗程延长至24个月；严禁支架内血栓后直接停用抗栓药物，此类患者1个月内再次支架内血栓风险高达20%。七、特殊人群抗栓管理要点特殊人群的抗栓方案不能套用常规人群标准，需结合脏器功能、合并症动态调整，此类人群占PCI总患者数的35%，是不良事件的高发区。1.慢性肾脏病患者：eGFR30~60ml/min/1.73m²者无需调整抗血小板药物、普通肝素剂量；eGFR<30ml/min/1.73m²者优先选用普通肝素抗凝，替格瑞洛、氯吡格雷无需调整剂量，比伐芦定减量至1mg/kg/h泵入，严禁使用磺达肝癸钠、依替巴肽（经肾脏排泄，蓄积会导致严重出血）。2.老年患者（≥75岁）：HBR比例高达62%，优先选择桡动脉入路，双抗疗程优先1~3个月，阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d维持；不推荐常规使用替格瑞洛90mg每日2次方案（会使致命性出血风险升高40%），若为高血栓风险（STEMI直接PCI），可予替格瑞洛60mg每日2次维持。3.糖尿病患者：属高血栓风险人群，优先选用替格瑞洛90mg每日2次双抗12个月，合并糖尿病肾病eGFR<30ml/min/1.73m²者按CKD方案调整，双抗疗程不得短于6个月。4.血小板减少患者：术前血小板计数50~100×10^9/L者可正常行PCI，术中优先选用比伐芦定抗凝，术后双抗疗程缩短至3个月；术前血小板<50×10^9/L者严禁行择期PCI，需先纠正血小板减少病因，急诊PCI需在备单采血小板输注的前提下开展，术后予单药抗血小板维持。八、质量控制与随访要求抗栓管理的质量差异会导致同级别中心PCI术后不良事件率相差2~3倍，标准化随访是避免决策偏差的关键。1.术前质控：所有患者必须完成血栓/出血双风险分层，签署抗栓治疗知情同意书，明确告知抗栓获益、出血风险、擅自停药的后果；未完成分层、未签署知情同意书的病例不得进入导管室。2.术中质控：所有使用肝素的患者必须有ACT监测记录，记录肝素总用量、追加剂量、ACT数值；无ACT监测记录的病例判定为乙级病例，扣罚术者当月绩效。3.术后随访：出院后1个月、3个月、6个月、12个月必须完成随访，随访率需达到100%，随访内容包括：出血事件、缺血事件、服药依从性、药物不良反应（替格瑞洛相关呼吸困难、心动过缓等），记录录入全国冠心病介入治疗数据库；服用替格瑞洛出现呼吸困难的患者，排除心衰、哮喘等病因后若可耐受则继续服药，不耐受者换用氯吡格雷75mg/d维持。4.培训要求：所有从事PCI的医师、导管室护士、随访药师必须每年接受1次围术期抗栓管理规范培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括风险分层方法、方案选择、并发症处置流程。附件1：PCI围术期抗栓方案决策检查表（可直接打印使用）项目分类检查内容填写结果基本信息姓名、住院号、手术日期、PCI类型（择期/急诊）血栓风险分层□高（依据：）□中（依据：）□低（依据：）出血风险分层□HBR（依据：）□非HBR（依据：）术前抗栓给药阿司匹林：剂量__mg，给药时间；P2Y12抑制剂：种类，剂量mg，给药时间；抗凝药：种类，剂量，给药时间__术中监测首次ACT__s（给药后3min），追加肝素U；手术结束ACT__s术后方案阿司匹林：剂量__mg/d，疗程；P2Y12抑制剂：种类，剂量，疗程；PPI：种类，剂量，疗程__特殊人群调整□C