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急性冠脉综合征治疗现状 泰医附院心内科葛斌 1 概念 冠心病诊断标准 2010年版定义 冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞 造成心肌缺血 确氧或坏死导致的心脏病冠心病治疗原则 1 改善诱因 二级预防2 改善症状 降低氧耗 休息 镇静 膳食 通便 药物 增加氧供 吸氧 药物 再血管化 3 在血管化治疗 溶栓 PCI CABG4 稳定斑块 b 受体阻断剂 他汀5 改善预后 并发症预防及处理 2 冠心病临床分型 稳定型心绞痛非ST段抬高急性冠脉综合征ST段抬高心肌梗死无症状心肌确血心脏性猝死 3 急性冠脉综合征 ACS 不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 4 冠心病发病 血管内皮功能异常是动脉粥样硬化始动因子LDL是动脉粥样硬化关键因素炎症贯彻粥样硬化始终 5 ASC诊断 症状 体征 辅助检查 血糖 血脂 肝功 肾功 心肌损伤标志物心电图 Holter心动超声冠脉影像学检查 CT 冠脉造影 6 冠脉造影 意义 CHD诊断治疗黄金标准适应症 指南要求 疑似 入院诊断 策略选择 治疗依据 再血管化治疗首选 出院评估 预后依据 禁忌症 7 诊断标准 2007年中华医学会 UC NSTEMI诊断与治疗指南2009年中华医学会 CHD抗栓指南2009年 中华医学会 PCI指南2009年 中华医学会 溶栓指南2010年 STEMI诊断与治疗指南2010年 卫生部冠心病诊断标准 8 ACS危险分层 GRACEScore 住院评分 年龄 血压 心率 肌酐 心功能 ST段 心肌坏死标志物 108 140 3 出院评分 118 8 TIMIScore 0 7分 0 2 低危 3 4 中危 5 7分 高危 9 ACS治疗原则 1 一般治疗 2 抗缺血3 抗栓治疗4 调脂治疗5 对症治疗 10 抗栓治疗 抗血小板 阿司匹林 TXA2 抗炎 抗氧化 改善内皮功能 抑制平滑肌增殖 稳定斑块 调节细胞凋亡 稳定细胞器功能氢氯吡格雷 GP b a受体阻断剂 抗凝 肝素 低分子肝素 凝血酶抑制剂 达比加群Xa因子抑制剂 利乏他班 Apixaban 11 一般治疗 监护 随访 ECG CTN 休息 卧床1 3天合理饮食膳食氧疗通便心理疏导 12 抗缺血时间就是心肌 1 改善心肌血供 再血管化 溶栓 适应症 禁忌症 冠脉介入治疗 PCI冠脉旁路手术 CABG硝酸酯钙拮抗剂中医中药 13 药物治疗原则 改善预后 A B C改善症状 N B C 14 STEMI治疗目标 恢复心肌水平再灌注尽早 完全 持续 降低死亡率改善预后 YusufS etal Circulation 1990 82 supplII II 117 II 134 Schr derR etal JAmCollCardiol 1995 26 1657 1664 15 R B Jenningsetal Circulation68 1 1983 25 36 40minutes 3hours 96hours 正常缺血坏死 AP anteriorpapillarymusclePP posteriorpapillarymuscle AP AP AP PP PP PP 时间就是心肌 时间就是生命 16 如何实现治疗目标 尽早完全持续 17 溶栓药物的分类 非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶 SK 和尿激酶 UK 特异性纤溶酶原激活剂 人重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 瑞替普酶 r PA 兰替普酶 n PA 替耐普酶 TNK tPA 18 不同溶栓药物主要特点的比较 注 体重 60kg 剂量为30mg 每增加10kg 剂量增加5mg 直至体重 90kg 最大剂量为50mg 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 19 Rt PA常用剂量和用法 90min加速给药法 首先静脉推注15mg 随后30min持续静脉滴注50mg 剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mg3小时给药法 首先静脉推注10mg 随后1h持续静脉滴注50mg 剩余剂量按10mg 30min静脉滴注 至3h末滴完 最大剂量100mg 20 循证医学证据 TUCC研究比较了rt PA50mg90min给药方法 8mg静脉推注 随后42mg静脉滴注 与尿激酶 150万单位 30min给药直接对照的小样本研究结论 显示rt PA组的再通率明显较高 但其 TIMI 血流达到3级的比例仅48 逊于100mgrt PA研究中TIMI3级的比例 但目前没有rt PA50mg与100mg直接比较的前瞻性随机对照研究 21 溶栓治疗开始的时间 溶栓的获益取决于开始溶栓的时间 血管开通越早 被挽救的心肌就越多 溶栓治疗越早越好 院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30min内进行 如有条件可进行院前溶栓 但院前溶栓需要具备以下条件 1 急救车上有内科医生 2 良好的医疗急救系统 配备有传送心电图的设备 能够解读心电图的全天候一线医务人员 3 有能负责远程的医疗指挥负责医生目前国内还均为医院内溶栓治疗 22 溶栓的适应征 STEMI症状出现12小时内 心电图两个胸前相邻导联ST段抬高 0 2mV或肢体导联ST段抬高 0 1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者 STEMI症状出现12至24小时内 而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高 患者应首先明确诊断为STEMI 并符合下列情况 23 溶栓的禁忌证及注意事项 出血性卒中或原因不明的卒中缺血性卒中 不包括3h 脑血管结构异常 动静脉畸形 中枢神经系统创伤或肿瘤近期的严重创伤 手术 头部损伤 3周内 活动性出血或出血素质 包括月经来潮 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤主动脉夹层出血性疾病痴呆者或已知其他颅内疾病 24 溶栓的禁忌证及注意事项 血管穿刺后不能压迫止血者5d前应用过链激酶或有链激酶过敏史目前正在应用抗凝药物 血压控制不良收缩压 180mmHg或者舒张压 110mmHg 妊娠 活动性消化系统溃疡 创伤三周内或大于20min的心肺复苏无效或三周内进行大手术近期2 4周内胃肠道出血 25 溶栓注意事项 有发生致命性出血风险的患者 严重肝肾疾病 恶液质 终末期肿瘤 应选择PCI而非溶栓治疗 年龄 75岁的患者建议首选PCI 如选择溶栓治疗 应慎重选择剂量并密切注意出血并发症 合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗 如PCI或CABG 如无条件或上述治疗明显延迟 可考虑进行溶栓治疗 右室心肌梗死的患者常常合并低血压 尽管溶栓疗效不确切 但如不能行PCI 仍可考虑溶栓治疗 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效 溶栓前 应了解患者是否存在溶栓禁忌证 下列特殊情况需注意 26 溶栓再通标准 1 胸痛明显缓解2 2小时内升高的ST段降低 50 3 心肌损伤标志物峰值提前4 出现在灌注心律失常 27 PCI 适应症 指南要求 对于12 24小时 中高危 病变适合 严重并发症 心衰 休克 血流动力学不稳定患者 者首选 a级推荐 常规支架置入 直接PCI转运PCI补救PCI溶栓成功与不成功患者PCI 24H内 28 PCI过程简介 穿刺 经股动脉 经挠动脉造影策略选择器械选择PTCA支架置入术后医护随访 29 PCI 急症PCI补救PCI择期PCI复杂 高难PCI 30 PCI并发症 冠脉穿刺栓塞 31 我们始终在行动 优秀团队 精诚团结合理适应症选择精细操作技巧齐备手术器械有效并发症预防及处理能力临床疗效显著并发症少而轻合理 廉价收费 32 抗缺血 氧耗 心率 收缩力 张力 减少心肌氧耗B 受体阻断剂钙拮抗剂 33 调脂治疗 statins 调脂 LDL HDL 要求 LDL达标调脂以外作用抗缺血 抗再灌注损伤 促进新生血管生成抗氧化 抗炎症改善内皮功能 NO抗交感 抑制ACE介导的心肌纤维化 改善重构 抗凋亡稳定斑块抗心律失常 34 对症处理与联合用药 并发症 再梗死 死亡 心衰 休克 心律失常 心脏破裂 乳头肌功能不全 心包炎 栓塞 室壁瘤合并用药 ACEI 曲美他嗪 35 结束语 ACS 心脏重危病症之一早期诊断是关键再血管化是目标遵循指南 个性化治疗 综合施治 抗栓 调脂 抗缺血 是方向 36 冠心病二级预防 A Asperin Anti ischemiaB BloodPreesure B blockerC Cholesterol CigretteD Diabetus DietE Exercise Education 37 感谢 联系电话葛斌 185053869616231265 38 肺栓塞与下腔静脉滤器使用 临床意义1 高发病 内科住院患者23 发病 社会老年化使其逐年提高 意识提高2 高致死率 3 高隐匿 39 临床表现 70 80 不典型 症状 体征 辅助检查 D 二聚体 血气分析 SPO2ECGUCG肺强化CT通气灌注显像右心导管及肺动脉造影 40 诊断 1 症状2 体征3 辅助检查 41 治疗 1 抗栓与溶栓2 下腔静脉滤器使用 42 下腔静脉滤器 有效保护 防止致命性肺栓塞发生率 能使下肢