子宫肌瘤-2路径-开腹、腹腔镜.doc

北京市仁和医院经腹子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 1 天年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 行妇科护理常规 执行二级护理 给予普通饮食 根据医嘱用药 完善相关辅助检查护理与健康指导 入院指导：病室环境、探视制度、主管医生、护士、物品保管、禁止吸烟、财产安全等 卫生处置：剪指甲、更换病号服 进一步完善相关检查，并根据医嘱指导患者禁食水，以完成次日晨抽空腹血检查项目 巡视病房患者睡眠情况变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院经腹子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院第2天（手术前一天）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行妇科护理常规 二级护理 遵医嘱用药 遵医嘱行术前准备 饮食 术前肠道准备，阴道准备 遵医嘱做药物皮试 联系术中快速病理(必要时)护理与健康指导 遵医嘱完善术前准备，指导当晚饮食，术前禁食水6-8小时 术区备皮、清洁灌肠、抽血样、佩戴腕带，必要时做好配血准备 协助医生通知患者、家属病房等候，签订手术知情同意书、麻醉知情同意书等 讲解手术室环境，麻醉方式及有关操作的目的，禁食水目的、清洁灌肠 遵医嘱做药物皮试 观察排便情况变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院经腹子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 3 天（手术日）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行一级护理 术前30分钟留置尿管 禁食水 必要时抗生素护理与健康指导 术前30分钟为患者留置导尿管 和手术室护士交接病人、病历 监测生命体征 去枕平卧6-8小时，6小时候可翻身活动，鼓励患者床上活动 酌情使用止吐、镇痛药，补液治疗 保持会阴清洁，每日会阴擦洗1-2次 6-8小时后，可饮水，米汤等流食，鼓励早期活动，增加肠蠕动，利于排便 按医嘱给予药物治疗，预防感染 观察尿管固定情况，观察尿色、性质、量 观察术区敷料情况和阴道出血情况变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院经腹子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 4 天（手术后第一天）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行妇科术后护理常规 执行一级护理 执行术后医嘱 给予清流质饮食 保留导尿护理与健康指导 保持会阴清洁，每日会阴擦洗1-2次 流食，无腹胀改半流食，排气后普食 忌生冷辛辣等刺激性食物，应食用流质食物如米汤、鱼汤等，鼓励少食多餐，排气前禁糖、奶、豆制品，防胀 观察术区敷料情况和阴道出血情况 观察患者睡眠、胃肠道恢复 复查相关检查 取半卧位 观察尿管固定情况，观察尿色、性质、量变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院经腹子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 5 天（手术后第二天）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行妇科术后护理常规 执行一级护理 半流质食物 停保留导尿护理与健康指导 保持会阴清洁，每日会阴擦洗1-2次 48小时后遵医嘱拔除尿管，监督自解小便，鼓励并协助尽早下床活动 流食，无腹胀改半流食，排气后普食 忌生冷辛辣等刺激性食物，应食用流质食物如米汤、鱼汤等，鼓励少食多餐，排气前禁糖、奶、豆制品，防胀 观察术区敷料情况和阴道出血情况 观察患者睡眠、胃肠道恢复 复查相关检查 取半卧位变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院经腹子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 6 天（手术后第三天）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行妇科术后护理常规 执行二级护理 执行术后医嘱 普通饮食护理与健康指导 观察术区敷料情况和阴道出血情况 保持会阴清洁 遵医嘱给予普通饮食，忌生冷辛辣等刺激性食物，应食用高蛋白、高维生素，易消化食物，鼓励少食多餐，多食新鲜水果，蔬菜，防止便秘 观察患者大便情况 复查相关检查变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院经腹子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 天（今日出院）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 停止妇科护理常规 停止级别护理，整理病历 按医嘱为患者办理出院手续 向患者发放优诊卡，填写回访记录，以便回访护理与健康指导 指导休养环境要保持安静舒适，温度适宜，空气新鲜 保持会阴清洁干燥 忌生冷辛辣等刺激性食物，鼓励高蛋白、高维生素，易消化食物，鼓励少食多餐，多食新鲜水果，蔬菜，增加营养 禁盆浴一个月 注意休息，禁重体力劳动、性生活3月 嘱患者1个月门诊复查，电话随诊变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 1 天年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 行妇科护理常规 执行二级护理 给予普通饮食 根据医嘱用药 完善相关辅助检查护理与健康指导 入院指导：病室环境、探视制度、主管医生、护士、物品保管、禁止吸烟、财产安全等 卫生处置：剪指甲、更换病号服 进一步完善相关检查，并根据医嘱指导患者禁食水，以完成次日晨抽空腹血检查项目 巡视病房患者睡眠情况变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院第2天（手术前一天）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行妇科护理常规 二级护理 遵医嘱用药 遵医嘱行术前准备 饮食 术前肠道准备，阴道准备 遵医嘱做药物皮试护理与健康指导 遵医嘱完善术前准备，指导当晚饮食，术前禁食水6-8小时 术区备皮、脐部护理、清洁灌肠、抽血样、佩戴腕带，必要时做好配血准备 协助医生通知患者、家属病房等候，签订手术知情同意书、麻醉知情同意书等 讲解手术室环境，麻醉方式及有关操作的目的，禁食水目的、清洁灌肠 观察排便情况变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 3 天（手术日）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行一级护理 术前30分钟留置尿管 禁食水 必要时抗生素 标本送病理检查护理与健康指导 术前30分钟为患者留置导尿管 和手术室护士交接病人、病历 监测生命体征 去枕平卧6-8小时，6小时候可翻身活动，鼓励患者床上活动 酌情使用止吐、镇痛药，补液治疗 保持会阴清洁，每日会阴擦洗1-2次 6-8小时后，可饮水，米汤等流食，鼓励早期活动，增加肠蠕动，利于排 按医嘱给予药物治疗，预防感染 观察尿管固定情况，观察尿色、性质、量 观察术区敷料情况和阴道出血情况变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 4 天（手术后第一天）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行妇科术后护理常规 执行一级护理 执行术后医嘱 给予清流质饮食 保留导尿护理与健康指导 保持会阴清洁，每日会阴擦洗1-2次 流食，无腹胀改半流食，排气后普食 忌生冷辛辣等刺激性食物，应食用流质食物如米汤、鱼汤等，鼓励少食多餐，排气前禁糖、奶、豆制品，防胀 观察患者睡眠、胃肠道恢复 复查相关检查 取半卧位 观察尿管固定情况，观察尿色、性质、量 观察术区敷料情况和阴道出血情况变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 5 天（手术后第二天）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行妇科术后护理常规 执行一级护理 半流质食物 停保留导尿护理与健康指导 保持会阴清洁 48小时后遵医嘱拔除尿管，监督自解小便，鼓励并协助尽早下床活动 流食，无腹胀改半流食，排气后普食 忌生冷辛辣等刺激性食物，应食用流质食物如米汤、鱼汤等，鼓励少食多餐，排气前禁糖、奶、豆制品，防胀气 观察患者睡眠、胃肠道恢复 复查相关检查 取半卧位 观察术区敷料情况和阴道出血情况变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 6 天（手术后第三天）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 执行妇科术后护理常规 执行二级护理 执行术后医嘱 普通饮食护理与健康指导 保持会阴清洁 遵医嘱给予普通饮食，忌生冷辛辣等刺激性食物，应食用高蛋白、高维生素，易消化食物，鼓励少食多餐，多食新鲜水果，蔬菜，防止便秘 观察患者大便情况 复查相关检查 观察术区敷料情况和阴道出血情况变异无 有，原因护理记录北京市仁和医院腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床路径患者姓名 床号 性别 年龄 住院号日期住院 天（今日出院）年 月 日护理路径执行时间签名执行医嘱 停止妇科护理常规 停止级别护理