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术后脑功能障碍 POSTOPERATIVEBRAINDYSFUNCTION 1 表现为两个方面 精神和情感改变 术后意识恢复障碍 苏醒延迟 神经损害 2 2020 1 27 3 第一节麻醉手术后精神和情感改变 病因 临床表现 预防和处理 手术部位 麻醉药物 术中知晓 体外空气栓塞 术前合并 其它 分裂样行为改变 麻醉后兴奋 心理改变 重视术前随访 合理进行术前用药 对症处理 2020 1 27 4 麻醉手术后立即出现的精神和情感反应可能与手术部位有关 常见于呼吸道 乳腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位进行手术操作时 在麻醉苏醒后即可出现情绪不稳定或兴奋 病因 手术部位 2020 1 27 5 病因 麻醉药物 吸入麻醉药 环丙烷与乙醚最容易引起谵妄 氧化亚氮发生较少 而氟烷 安氟醚与异氟醚发生率中等静脉麻醉药 氯胺酮所引起的情绪反应最为常见 巴比妥类药物和麻醉性镇痛药较少引起术后谵妄 躁动等兴奋表现某些术前用药如抗胆碱能药物东莨菪碱与麻醉手术后兴奋的发生率呈正相关 2020 1 27 6 病因 术中知晓 术中浅麻醉状态 肌松药物时 患者可回忆术中的片段 如听到手术室噪音 懂得医务人员的交谈而自己却不能活动和开口呼声 如果术前就比较紧张 又经历术中知晓 则术后可出现精神淡漠 沉默寡言或兴奋 幻觉 噩梦 2020 1 27 7 病因 体外循环术中空气栓塞 体外循环下气栓发生的危险性较大 尤其当打开左心室操作时 微量空气即可造成脑血管的栓塞 引起术后精神运动和神经功能障碍据统计 体外循环的时间越长 术后发生谵妄 遗忘和注意力不集中等神经功能障碍的几率越高 2020 1 27 8 病因 术前合并精神及情感障碍 患者术前即过度紧张 对手术和麻醉风险的过度担忧以及对术后可能造成的器官功能障碍承受力不足等 均可增加术后精神及情感障碍的发生 2020 1 27 9 病因 其他 年龄 70岁以上的老年患者术后即刻发生兴奋的较少 但对陌生环境 制动及术后一系列医疗措施 特别是有创监测的心理承受能力较差 较易发生术后烦躁 定向力障碍 儿童在麻醉和手术后更易发生性格 行为的改变 包括噩梦 遗尿 害怕黑暗 易激惹等术前水电解质及酸碱平衡紊乱 术中长时间低氧 低灌注等 2020 1 27 10 临床表现 分裂样行为改变 可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后24 48小时期间 其表现包括抑郁 噩梦 可持续数日或数周 表现的严重程度可因人而异 2020 1 27 11 临床表现 麻醉后兴奋 常发生在麻醉苏醒时 其特征性表现有烦躁 定向力障碍 哭喊 呻吟或无理性言语 2020 1 27 13 临床表现 心理改变 发生在麻醉清醒之后一段时间 有关症状包括痴呆症 神经官能症 如焦虑状态 抑郁及与焦虑有关的躯体症状 和精神病行为 如忧郁 自杀倾向 躁狂性抑郁症 精神分裂症 幻觉以及行为举止的异常 等 通常将感觉 包括定向力 障碍 记忆 判断和智力障碍 幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征 brainsyndrome 麻醉手术后出现的脑综合征常常是可逆的 2020 1 27 14 预防和处理 重视术前随访 打消患者对麻醉 手术操作的顾虑 使之有充分的心理准备对小儿病人术前访问时 需要给予更大的热情与关怀 尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起的精神创伤 2020 1 27 15 预防和处理 含理进行术前用药 术前给予适量阿片类镇痛药 可减少患者紧张与焦虑 有助于麻醉的平稳苏醒 减少麻醉后即时的兴奋表现由于抗胆碱类药物可能与麻醉停止后即刻的兴奋症状相关 对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人 应避免使用这类药物 2020 1 27 16 预防和处理 对症处理 对术后即刻发生的精神和情感反应无需特殊药物处理 应加强护理 避免意外伤害对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药如芬太尼对术后24小时后发生的其他精神和情感反应需在积极治疗原发疾病的同时 作好心理护理和治疗绝大多数病人会随着疾病的康复 而恢复到术前的精神和心理状态 2020 1 27 17 第二节麻醉手术后意识恢复障碍 手术后意识恢复障碍的原因 临床诊断与治疗 麻醉药物的残余效应 代谢性脑病 神经损害 2020 1 27 18 原因 麻醉药物的残余效应 麻醉药物的残余效应 是麻醉手术后苏醒延迟最常见原因CNS敏感性 脑组织中与该药结合位点的数量 受某些生理 病理以及药理因素影响 时段 高龄 低温和甲状腺功能低下时 Pro结合 与巴比妥类药物有共同结合位点的药物 可通过从血浆蛋白中置换巴比妥类 从而延长其作用时间排泄延迟 脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻醉苏醒过程 所有影响麻醉药物摄取与分布的因素均影响之 脂溶性 在苏醒的早期增加心排血量 术后通气量不足肝代谢功能降低 高龄 婴幼儿 营养不良 低温以及同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物 2020 1 27 19 原因 代谢性脑病由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制 但需与麻醉药的残余效应加以区别 代谢性脑病可增加CNS抑制药对脑组织的作用 肝脏疾病 对合并严重肝脏疾病的患者而言 麻醉性镇痛药是引起肝昏迷的原因之一肾脏疾病 肾功能衰竭和氮质血症 尿毒症内分泌和神经系统疾病 严重肾上腺皮质功能不全者 慢性舞蹈病者呼吸衰竭 高碳酸血症CSF酸中毒 当CSF的PH 7 25时 病人可出现意识障碍 包括精神错乱 谵妄或昏迷低血糖 高渗综合征 电解质紊乱 稀释性低钠血症 血清钠浓度升高最大速率不得 2mmo L h 高钙血症和高镁血症低温和高温神经毒性药物 2020 1 27 20 围术期高渗综合征所出现的高渗性高糖性非酮症昏迷 是全麻后苏醒延迟的原因之一 该综合征病人约半数无糖尿病史 但是大多数病人并发严重疾病 此时 应激造成血糖急剧升高 高血糖引起的渗透性利尿作用可加重原已存在的脱水 从而造成高渗状态 如果治疗中给予高张液体 如静脉高营养或甘露醇 腹进 血透 体外循环 低温 大剂量糖皮质激素治疗 以及静脉补充大量葡萄糖液等情况时 均可发生高渗综合征 死亡率可高达40 一60 故早期诊断治疗特别重要 2020 1 27 21 原因 神经损害 脑缺血 血压显著降低 超越了脑血流自身调节的能力 低限为50mmHg 又未能及时得到改善 颈A受压脑出血 脑栓塞 空气 颗粒性物质缺氧 思考题 简述麻醉术后精神情感改变的常见原因简述麻醉术后意识恢复障碍的常见原因 22 2020 1 27 23