上海卫生系统先进适宜技术推广项目申报书-上海卫生和计划.doc

上海卫生系统先进适宜技术推广项目申 报 书 推广项目名称 项目推广单位 项目负责人 联系电话 电子邮箱 上海市卫生计生委二一三年填写说明 1、凡申请 “上海卫生系统适宜技术推广计划”的项目，均应填写本申报书。 2、项目推广单位：为项目技术依托和具体组织实施推广工作的单位。 3、推广技术内容：所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，国内外本领域技术水平分析，推广技术难度、经济性证据及存在的问题等。 4、推广应用范围：本推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次等。 5、推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：推广项目所需的人员、物质及设备等条件。 6、预期目标及社会、经济效益分析：综合评价项目推广后所要达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题，配套产品的经营等，取得的社会、经济效益情况。 7、专家推荐意见：由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见。对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。 8、本申请书一式五份，用A4纸复印，并提供电子版本。9、与本申请书同时应申报如下资料：推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。以上资料用A4纸复印，装订成册，一式一份。一、项目基本情况项目名称学科分类项目推广单位名 称联系人联系电话通讯地址银行账户信息项目负责人 情 况姓名性别出生年月职称职务手机所属部门项目参与单位 名 称联系人 联系电话通讯地址项目获奖情况何 年 何 月 奖 励 名 称奖励等级授 奖 部 门专利情况配套产品报批情况二、项目概述简要说明项目的主要方法和用途，是否涉及新技术或新诊疗方案，目前临床应用情况和开展效果，以及推广的理由。 （纸面不敷可加页）三、项目技术内容所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，推广技术难度及存在的问题等。 （纸面不敷可加页）四、项目创新性项目创新点、国内外有无同类项目、国内外本领域技术水平分析，比较的传统方案或对照方案说明以及国内外密切相关文献。（纸面不敷可加页）五、项目经济性证据项目成本投入、比较成本、成本-效果、成本-效益、成本-效用分析等。（纸面不敷可加页）六、推广应用基础推广应用范围、推广单位可提供的条件和接受单位应具备的条件、推广应用方式、既往已推广的情况。 （纸面不敷可加页）七、预期目标及社会、经济效益项目开展预计需投入成本、预计的收益和产出。（纸面不敷可加页）八、项目组人员填表说明：1.固定研究人员需填写此表。2.职称分类：A.正高级 B.副高级 C.中级 D.初级 E.其他； 3.是否有工资性收入：Y.是 N.否 4.人员分类代码：A.项目（课题）负责人 B.项目（课题）骨干 C.其他研究人员 姓名身份证号码工作单位技术职称投入的全时工作时间（人月）是否有工资性收入人员分类（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）固定研究人员合计/流动人员或临时聘用人员合计/总计/九、项目经费预算上海市卫生计生委资助单位自筹资金其他合计总 计1.设备费（1）设备购置费（2）试制改造费（3）租赁使用费2.材料费3.测试化验加工费4.燃料动力费5.差旅费6.会议费7.国际合作与交流费8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费9.劳务费10.专家咨询费11.其他费用项目（课题）预算说明对各支出项目主要用途、与项目（课题）的相关性及测算方法、测算依据进行详细分析说明。（1）设备费（2）材料费（3）测试化验加工费 （4）燃料动力费 （5）差旅费 （6）会议费 （7）国际合作与交流费 （8）出版/文献/信息传播/知识产权事务费 （9）劳务费 （10）专