新型农村合作医疗报销补偿流程图.doc

目录农村合作医疗报销范围及报销程序1农村合作医疗报销流程图7新农合报销医药费流程9新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程11新型农村合作医疗补偿（报销）流程图14新型农村合作医疗参合农民就诊补偿流程图15新型农村合作医疗费报销流程图17新型农村合作医疗结报补偿流程17医院新型农村合作医疗就医报销流程19农村合作医疗报销范围及报销程序一、新型农村合作医疗报销范围（一）参合农民在区内定点医疗机构门诊、住院和经批准转至域外医疗机构住院所发生的诊疗费用，除河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定中所确定的不予补偿和限价补偿的项目外，均依据河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）执行并按桃城区新型农村合作医疗规定的标准予以报销。（二）下列项目不列入新型农村合作医疗报销范围1、服务项目（1）挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；（2）出诊费，自请会诊，外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗，手术加快费，特需医疗服务费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超出最低床位费的费用），家庭病床费；（3）就医、转诊交通费，救护车费；（4）伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费等；（5）输血费（包括全血、成分血和血液制品）；（6）河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）范围外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；（7）医疗机构开展的未经物价、卫生部门审核批准的诊疗项目。2、非疾病诊疗项目（1）各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖增高等；（2）非功能性整容、矫形等；（3）镶牙（包括种植牙）、洁牙、牙齿畸形矫治及其并发症（4）装配义眼、假发、假肢等；（5）验光配镜（包括隐形眼镜）等。3、预防保健项目（1）预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；（2）妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；（3）婚前检查、妊娠遗传病诊断；（4）保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；（5）利用新农合大病统筹基金进行的各种健康体检（包括出国、出境健康体检），医疗咨询（包括健康咨询、心理咨询）等；（6）有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫病防治、地方病防治等；（7）国家免费治疗的疾病项目，减免费用的治疗项目减免费用部分。4、保健、康复器械及用品自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品，包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护碗、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。5、治疗项目（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；（2）视力矫正术、康复医疗等；（3）音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；（4）性功能障碍、男女不孕不育症诊治、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产等；（5）计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。6、不予补偿的情形（1）工（公）伤，打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等。（2）计划外生育（包括自然和病理分娩）。（3）出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。（4）各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。（5）参合患者不遵守医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二天起发生的一切费用。（6）住院疗养所发生的费用。二、门诊管理及报销程序门诊补偿分普通门诊和特殊慢性病大额门诊。（一）普通门诊补偿（1）参合农民持合作医疗证在乡、村两级定点医疗机构就诊，所发生的费用未超过家庭门诊账户基金余额的，由定点医疗机构垫付，直接予以报销，超过家庭账户基金余额的，超出部分由患者现金支付。定点医疗机构要认真查验并填写合作医疗证补偿记录、门诊补偿情况登记表，开具新农合专用处方，并在合作医疗管理系统进行登记。就诊农民对门诊补偿情况登记表核实并签字。（2）村级定点医疗机构将附有处方的门诊补偿登记表，每月报送本乡镇合作医疗办事处，由办事处审核汇总、存档备查，并持汇总表到区合管中心办理核销和转帐手续。（二）特殊慢性病大额门诊补偿1、特殊慢性病病种及补偿标准甲类：脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、糖尿病伴合并症、各种心脏病合并心功能不全、高血压病三期、系统性红斑狼疮、肝硬化、类风湿性关节炎（有关节变形并伴严重肢体功能障碍），补偿起付线100元，报免比50，年封顶线1000元。乙类：恶性肿瘤放化疗、器官移植后需长期服用抗排异药物、尿毒症肾透析、再生障碍性贫血、白血病。补偿起付线300元，报免比50，年封顶线5000元。2、慢性病鉴定程序。参合农民患特殊慢性病经区二级医院检查、诊断，并由特殊慢性病评定委员会两名成员医师同时签字认定。由合管中心核发慢性病就诊卡。3、慢性病参合农民的就诊。慢性病患者到区定点医疗机构就诊时，必须持合作医疗证和慢性病就诊卡，医院要认真查验证件，及时填写合作医疗证、慢性病门诊补偿记录，开据新农合处方和微机打印的票据。4、慢性病患者医药费的补偿办法。慢性病患者所用药品及诊断项目，必须与所鉴定的慢性病病种及并发症相关联。报销时按河北省新型农村合作医疗基本药物目录（2007年修订版）执行。起付线下由患者个人支付，累计超过起付线后，其以上部分费用按规定比例直接在就诊单位报销。对已得到住院补偿且达到大病补偿封顶线（20000元）的慢性病患者，其门诊医药费用不再补偿。5、特殊慢性病患者的相关规定见桃城区参合农民特殊慢性病门诊补偿暂行办法。三、住院管理及报销程序1、报销程序（1）在区内各级定点医疗机构住院的，实行出院即报制。即患者入院前需向定点医疗机构提供合作医疗证、身份证（户口簿），并向医院足额交付住院押金。定点医院工作人员应将患者的各种住院信息和每日所用治疗和药品明细及时录入微机。患者出院结算后，再由合作医疗办事处专职人员按合作医疗有关规定进行审核、计算出应予补偿金额，并由就诊医院先行垫付补偿金支付给患者，同时在合作医疗管理系统上进行登记。合作医疗办事处对报销情况进行汇总，每月到合管中心核销一次。合管中心对上报材料审核汇总后，经主管领导签字报区财政局，区财政局负责及时将资金拨付到各定点医疗机构。（2）经批准转至域外医疗机构住院治疗的人员，外出打工及因事外出患急病在域外医疗机构住院的人员，出院后一周内，由本人或家属持电脑打印住院收费专用发票、住院费用清单、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、身份证或户口簿（原件及复印件）、合作医疗证、转院证明、村委会证明交区合管中心审核。经合管中心审核后录入合作医疗管理系统，并将应付补偿金拨付到指定银行所属办事机构。再通知申报人领取补偿。（3）顺产住院分娩补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，保障母婴安全，对计划内正常产住院分娩的产妇给予100元的定额补助（发生病理变化的分娩产妇按住院补偿方案进行补偿，非病理性剖宫产按正常产给予定额补助）。（4）凡患者因病情需要，先在定点医疗机构急诊就医后转入住院部住院的，在急诊发生的相关费用，可纳入住院费用，按相关规定予以报免。（5）凡参合农民因自身原因所致的意外伤害及非自发性疾病住院的按自发性疾病住院的50%报免，并应出具村委会事故原因证明。（6）患者住院期间，大型检查项目按省相关规定报免，在乡镇卫生院住院需外出做相关辅助检查的应到区内其他定点医疗机构，且检查治疗前须经合管中心驻该院办事处人员在检查单上签字并加盖办事处公章；在区二级医院住院需外出检查的，须经主管院长在检查单上签字并加盖医院公章。2、报销标准（1）在区内定点的乡镇卫生院住院起付线为100元，可报销起付线以上省规定项目内的75%。（2）在区内定点的二、四、五院住院起付线为300元，可报销起付线以上省规定项目内的65%。（3）在区妇幼保健院和区计生局妇产医院住院起付线为200元，可报销起付线以上省规定项目内的65%。（4）域外医院住院起付线为1500元，可报销起付线以上规定项目内的55%。（5）连续在两所及以上医疗机构住院治疗，起付点、报销比例按相应的标准分别计算。（6）同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用。患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外。（7）每人每年大病统筹补偿额累计不超过20000元。3、在院管理医护人员及时向住院参合患者宣传新农合相关政策，杜绝本应在门诊治疗的疾病转为住院治疗，或发生冒名住院现象，参合患者住院期间24小时不得离院；住院医师应严格执行新农合三项目录的相关要求，使用目录外项目或目录外药品必须由患者或家属签字；每次处方剂量为3日量；出院带药最多5日剂量，或最小包装剂量，针剂不能作为出院带药；住院期间参合农民应将身份证随身保存备查；办事处工作人员要根据入院信息及时到病房核实住院情况，对患者身份进行核定。4、出院管理参合患者凭身份证、户口本到住院处办理出院手续。因病情需要跨年度住院的，必须在年度内12月31日当天做中期结帐处理。四、转诊规定1、在区内定点医疗机构之间转院的，不需办理转院审批手续。2、在区内定点医疗机构住院后转至域外医疗机构继续住院治疗的，必须填写桃城区参合农民转诊转院审批表，并由区级医院的主管负责人和经治医生签字后报合管中心批准，方可转至域外医疗机构住院治疗（一般为非营利性三级以上医院），否则费用不予报销。3、急危重症病人需转至域外医疗机构的，可先行救治，待病情稳定后，再持有关证明及时补办转诊手续。4、各定点医疗机构要建立转诊登记，以备查询。农村合作医疗报销流程图农村合作医疗报销岗位说明序号岗位名称岗位职能办理人员承诺期限1受理岗审查申请材料完整性、准确性，根据相关规定，作出受理决定罗淑兰万风华7工作日新农合报销医药费流程自实施新型农村合作医疗以来，为广大农民带来了实实在在的实惠。但是，因为新农合具有规范的报销制度，相对复杂，为此我们将新农合的报销程序做个简单的介绍。县内看病：持证报销参合农民接触最多的应该是县内的新农合定点医疗机构了。在这些医疗机构看病后的报销，一般视情况分为门诊报销、大病医疗报销（住院报销）以及特病（慢病）报销等。参合农民持新农合证在定点机构门诊治疗，由定点医疗机构按新农合证家庭门诊户诊账户现有的金额直接减免医药费用，超出部分由参合农民自付。按照规定，定点医疗机构应及时与新型农村合作医疗管理所结算。参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的，通常情况下，会由该定点医疗机构对可报销部分直接补贴，即由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付应补助金额。患特病（慢性病）的参合农民在规定时间（依照各地规定确定时间），需带身份证、户口本、新农合证、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、门诊大病（慢性病）证明等材料到当地合作医疗机构办理。需要提醒的是，在申领补偿时，参合人要记得带身份证、户口本、新农合证（此三证原件审核后复印存底）、医疗机构的有效住院发票、出院小结（或病历）、费用清单和转诊证明。证件不全可能会在办理相关手续时带来麻烦。县外看病：也可报销一般而言，参合农民县域外就医将实行逐级转诊和双向转诊制度。在户口所在地县（市）区域外的新型农村合作医疗定点医院就医的，参合农民先自付全部费用，凭合作医疗证、身份证或户口本、诊断证明、出院小结、费用票据（费用明细清单）到户口所在地县（市）新型农村合作医疗管理中心报销。如果参合农民因外出打工在省外县（市）新型农村合作医疗定点医院就医的，参合农民需要先自付全部费用，凭在外务工单位的证明、合作医疗证、身份证或户口本、诊断证明、出院小结、费用票据（费用明细清单），到户口所在地县（市）新型农村合作医疗管理中心报销。不过，2009年卫生部已经下发通知，要求各地开始试点在县外定点医院实行直补。这意味着，以后参合农民到省城大医院看病，也可以在医院直接报销医药费了。二次补偿：临时措施新农合二次补偿是指利用新农合统筹基金结余，对已获得大病统筹补偿的参合农民进行再次补偿，即所有符合补偿条件的参合农民在第一次享受住院补偿后，还可享受到第二次补偿。这种补偿办法是针对统筹基金结余过多，在调整完善统筹补偿方案前采取的临时性调控措施，不作为常规补偿模式，不得在年初新农合基金分配时预提。进行新农合二次补偿可以充分利用新型农村合作医疗统筹基金，减少基金沉淀，提高新农合的保障水平，使参合农民最大程度受益。新农合的资金坚持量入为出、略有结余的使用原则。卫生部有关负责人表示，新农合资金当年结余过多，不用在农民身上，实际是一种浪费，而且对农民来说没有起到保障作用。卫生部、财政部提出要求，新农合当年基金使用率必须达到85%，结余不能超过15%，累计结余不能超过当年的25%。如果结余太多，主要通过二次补偿的方式用出去。该负责人表示，“二次补偿”一是要确保公平，如果结余的钱多，最好过去所有的住院都要按一定的比例进行补偿，要保证公平。但是如果结余的钱很少，只对一些特殊群体、特殊病种，以及花费比较高的，进行有针对性的补偿。目的是要保证在不透支的情况下，基本确保当年的资金大部分都要用到农民的身上。新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程为加强对新农合参合农民异地住院医药费用审核报账工作管理，规范审核报账操作流程，防范基金风险，特制定新农合异地住院医药费用审核报账流程：一、报账所需资料经批准转诊、转院或外出务工、探亲的参合农民在统筹地以外的医疗机构住院诊治的，可按规定报销住院医药费用。所需资料：合作医疗证、身份证（由他人代办的提供代办人身份证）、外出务工证明或探亲证明、住院发票、出院证、住院费用清单，外伤或中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。二、报账审核结算程序（一）申请报账住院费用在1万元以下的异地住院参合农民或代办人，持住院报账所需资料到本乡镇新农合服务站申请住院医疗费补偿。住院费用在1万元以上的（含1万元），由住院参合农民或代办人持新农合住院报账所需资料到县级新农合服务（管理）中心申请补偿。（二）受理、初审乡镇新农合服务站或县级新农合服务（管理）中心在受理参合患者报账申请时，要对报账材料进行逐项审核，重点审核病人当年度是否参合，身份证明与报账人是否一致，住院资料是否齐备，出院诊断疾病是否符合报账范围，相关证明（外伤、服毒等）是否齐备。初审有疑问的，不得受理报账，应调查核实后方能报账。（三）分类处理初审资料完整齐全、符合新农合报账要求的，按程序进行审核报账；初审符合新农合报销范围但手续不全的，应一次性告知需补齐的全部材料；初审不符合新农合报销范围的，应当面告知并说明理由；初审住院报账材料有造假嫌疑的，县级新农合服务中心应组织专项调查核实，并在30个工作日内予以答复。（四）资料备份由经办人员复印住院患者合作医疗证和有效身份证明（代报人的身份证明）、其它需要复印的材料。（五）审核结算审核结算人员应依据四川省新型农村合作医疗用药目录（修订稿）、四川省新型农村合作医疗诊疗服务目录以及新农合其它政策规定进行审核。主要审核检查、治疗、药品项目与收费清单是否相符；诊断、检查、治疗、用药、收费是否合理；治疗项目、服务项目、用药是否超过目录规定；核实当年度是否突破个人报账补偿封项线。审核完毕后应在合作医疗证中作好记录，并将材料转复核人复核。复核无误后由审核结算人告知患者相关报销政策、报销比例、报销金额，患者知晓后在审核结算审批表和合作医疗证上签字或捺手印确认。（六）费用审批及支付审核结算审批表和报销资料经乡镇新农合服务站或县级新农合服务中心领导审批签字后交乡镇新农合服务站或县级新农合服务（管理）中心财务科，核对无误后，支付报账现金或开具现金支票，完成报销结算。三、资料统计归档参合农民的住院报账信息由专人负责录入微机并做好相关数据统计分析，按时评估分析，定期报表。财务室和档案室将报账资料分类存档，专人保管。新农合住院医药费用补偿（统筹地内）审核报账流程一、审核报账1、申请。参合患者或代办人员持合作医疗证、身份证、出院证、住院发票、住院费用清单、到定点医院新农合报账窗口报申住院医药费。2、审核。医院审核报账人员按照新农合相关政策对报账资料进行审核，复印相关资料并在复印件上签注“复印属实”加盖印章。经审核、复核无异议的，审核结算人在合作医疗证上做好登记，由参合患者或代办人员在审核结算审批表和合作医疗证上签字或捺印确认后，将审核结算审批表交医疗机构负责人审批，由出纳当场支付补偿现金。3、县级新农合中心复审与费用拨付。在规定时限内，医院定期将新农合参合患者住院报账补偿资料及电子汇总表、同期医院新农合业务收入和缴存银行回单纪录一并报送县级新农合服务中心进行复审。复审与原审核内容一致的，由县级新农合服务中心主任审批并交财政局相关部门审核，审核无误后按照审批的补偿金额支付。支付一律通过银行转账方式直接至定点医疗机构。县级新农合服务中心复审中发现定点医院在审核结算时有误的，应当实事求是的扣减或增补。属违规收费或超标收费的应当如数扣减（属违规多收费用的，原则上由定点医疗机构退还参合患者后才予以结算）。二、数据分析与信息发布每月底应对全县所有定点医院住院费用报账情况进行数据统计分析，主要项目包括：住院报账金额、住院人次、住院补偿率、自付药品比例、日均住院费用、日均药品费用、平均住院天数、自付费用比例、住院优惠率、单病种最高限价执行等情况反馈给各定点医疗机构。同时上报县级新农合领导小组、卫生局、财政局等。同时每个季度对定点医疗机构报账审核情况及参合农民住院情况进行全县（市、区）通报，及时将住院报账中存在的问题反馈给各定点医疗机构，促使各定点医疗机构能够及时整改，完善审核结算工作。新型农村合作医疗补偿（报销）流程图新型农村合作医疗参合农民就诊补偿流程图一、门诊补偿报销：（一）原则上以街道为单位进行报销，报销点设在街道卫生院和村居卫生服务站。（二）报销时，带身份证或户口薄、合作医疗证街道卫生院村居卫生服务站询问或组长检查开方可报销费用30%网络即时报销患者签字或按手印二、住院补偿报销：（一）市内定点医院住院报销1、带身份证或户口薄、合作医疗证市内新农合定点医院询问或检查办入院手续住院治疗出院时网络即时报销。2、三级定点医院报销补偿标准：可报销费用减去起伏线800元，按40%报销；二级定点医院报销补偿标准：可报销费用减去起伏线300元，按50%报销；一级定点医院报销补偿标准：可报销费用300元以内按30%报销，300元以上部分按65%报销。3、患者本人多次住院报销的本年度内起伏线只减去一次；住院实行最低保障线制度，报销比例为20%；中药饮片、中医技术均在提高10%。（二）市外医院住院报销1、选择公立医院住院2、患者在入院前，带一次住院病历、身份证或户口簿合作医疗证、由本人或其家属到区新农合管理办公室开具转诊单入院出院后带住院病历、发票、用药汇总单、转诊单街道新农合办公室报销。三：属于计划内生育的补偿报销，除以上材料外，带准生证的原件（用后退回）和复印件。四、意外伤害补偿报销的，除以上材料外，带外伤原因及责任证明。新型农村合作医疗费报销流程图提供提供区新型农村合作医疗管理中心审批参保人到定点医院服务窗口领取报销费用医院专管员初审参加新型农村合作医疗人员定点医院住院院市外定点医院住院医疗证身份证 （特殊病种）门急诊病历电脑发票医疗费用明细清单出院病程录转院审批表新型农村合作医疗结报补偿流程当年度内发生的住院医疗费用须在下一年度2月29日前将完整结报材料送到新农合办公室，（门诊费用补偿不跨年度补偿）逾期视为自愿放弃补偿不再受理。一、住院补偿手续（一）入院时1.在我院住院治疗，住院前应持新农合一卡通、身份证、户口簿（未成年人持户簿）的原件及复印件到新农合窗口办理住院登记。2.