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焦化企业典型事故案例汇编 1 案例一 净化车间爆炸事故 2008年10月21日 山焦焦化焦化四厂净化车间发生一起爆炸事故 经查 该起事故是一起责任事故 造成该厂合成车间一名路过的员工受伤 直接经济损失52万元 净化车间3 干式电除尘内存在煤气与空气的爆炸性混合气体 空试送电导致爆炸 事故直接原因 2 1 工作人员在没有进行设备内可燃气体及氧含量分析的情况下 擅自送电试投运 2 工艺管理不善 经现场检查分析确认是由于阀门内漏造成的 煤气经对小阀门打压确认是从2 焦炉煤气管线进入 空气经设备顶部放空管线进入设备内部 形成爆炸性混合气体 3 协调组织不到位 管理存在疏漏 执行安全管理制度要求不严 工作不细 思想不够重视 4 对职工培训不到位 员工安全意识淡薄 对电除尘空试需满足的条件没有确认 对作业中存在的潜在危险没有足够的认识 事故间接原因 3 1 在设备所有进出口管线上必须堵盲板后方可检修 试车 2 试车 检修前必须进行设备内可燃气体 氧含量化验分析 合格后才能进行 3 严格执行试车 检修方案 方案必须按规定审批 4 全公司要针对本次事故 举一反三 强化对员工的安全教育 培训 以提高其安全意识和对危险源的辨识能力 5 做好危险源辨识工作 在全公司范围内组织地毯式安全检查 彻底消除各种事故隐患 6 进一步强化各种安全制度的执行情况检查及各种票证的办理 彻底杜绝各种违章行为 防范措施 4 案例二 备煤车间生产 工艺 事故 2009年1月21日 山焦焦化焦化二厂备煤车间发生一起生产 工艺 事故 该起事故是一起责任事故 造成直接经济损失9万元 1 操作工由于煤场货位紧张 将悬臂角度由60度调为80度 并将悬臂上升至极限高度 2 在大车往西行走的同时 悬臂由南向西行走顺时针回转时斗轮与煤堆相碰撞 1 操作者违规操作 同时在听到异常响声后 未立即停车 造成事故扩大化 2 堆取料机悬臂上限位不完好 事故直接原因 事故间接原因 5 1 严格按照堆取料机安全技术操作规程操作 量化规定悬臂上升的最高位置 并在钢丝绳上标示 2 在运行中发现设备异常情况要立即停车向调度汇报处理 3 恢复堆取料机所有限位 防范措施 6 案例三 回收车间人身伤害事故 2009年7月24日 建安公司对二回收车间硫胺岗位饱和器加酸管部分管线 57 3 5 约30cm长 进行更换 在焊接好第一道立管焊口后 操作工在用电焊切割水平加酸管时 酸残液瞬间喷出 致使其额头 脖子局部酸灼伤 设备交出安全措施没有落实 管线中酸液处理不彻底交出检修 1 硫胺岗位操作工没有对检修酸管进行清扫处理 但还在 设备检修 安全作业证 任务书 上盲目签字 2 个体防护不到位 没有按规定佩带防酸手套和头部护具等 事故直接原因 事故间接原因 7 1 严格执行设备交出制度 落实检修安全措施 2 真正落实 谁主管谁负责 谁签字谁负责 的原则 3 吸取事故教训 对相关人员进行安全教育 提高安全意识和能力 防范措施 8 案例四 煤气回收车间5 初冷器入口煤气管道吸瘪事故 2010年5月25日 山焦焦化焦化二厂第二煤气回收车间在倒车过程中5 初冷器入口煤气管线被吸瘪 造成直接经济损失约9 7万元 违反岗位操作规程 在未打开5 初冷器煤气进出口阀门时 先开循环水 导致初冷器内吹扫置换的蒸气快速冷凝形成负压 造成5 初冷器进口煤气管线吸瘪 9 1 思想不重视 未明确具体倒初冷器操作的现场组织领导 2 操作规程掌握不全面 操作过程协调配合有误 对作业的先后程序没进行确认 3 安全意识差 对倒初冷器操作危险源辨识不到位 4 操作技能不熟练 综合素质满足不了工作需要 5 未吸取2008年8月25日4 电捕曾发生吸瘪事故教训 10 1 组织专题会议讨论分析 按 五定 原则进行安排 落实操作规程 并在车间内部就操作规程全员学习考试 2 冷鼓工段负压区倒车操作升级管理 倒车时车间领导必须在现场 3 严格按照生产技术部制定下发的 关于生产系统主要 重大设备开 停车升级管理的通知 要求 制定规范 并将相关内容纳入岗位操作技术规程 4 二回收车间针对初冷器阻力大的问题 制定5 初冷器检修期间正常生产系统运行方案 5 二回收车间针对性的开展现场操作模拟演练看 以提高员工操作技能 11 案例五 炉门起落架伤害事故 2010年12月9日 山焦焦化焦化二厂第一炼焦车间在修理炉门时发生一起死亡事故 经查 该起事故是一起责任事故 炉门起落架上部立轴与箱体底部腹板连接处脱焊 12 管理人员检查不到位 存在缺陷未及时发现 操作人员站立位置不当 炉门起落架上部立轴与箱体底部腹板连接设计有缺陷 1 对起落架设计缺陷处和上保险机构位置进行变动 2 检修前组织对危险源进行辨识 指定人员监督落实 形成检修前记录 3 在每个车间安排一个专业设备维护检修检查组 建立设备设施管理台账和维护记录档案 4 组织培训学习 模拟操作 对生产系统进行全面风险辨识和安全评价 13 案例六 转化炉焦炉煤气入口管道煤气泄漏着火事故 2012年11月23日 山焦焦化甲醇厂净化车间转化炉焦炉煤气入口管道焊缝开裂煤气泄漏着火 经查 该起事故是一起责任事故 造成直接经济损失9 3万元 甲醇厂系统停车 甲醇厂当班指挥 操作人员在外电网波动引起甲醇厂合成气压缩机跳车 焦化厂3 鼓风机跳车的紧急情况下 存在侥幸心理 没有牢固树立 安全第一 生产第二 的思想 停车减量未先切除水煤气 焦炉气大幅减量与预热炉加热燃气调节不匹配 发现温度超标后未果断采取紧急停车措施 导致系统超温 事故发生 14 1 甲醇厂装置联锁系统存在缺陷 预热炉出口温度没有联锁自动保护装置 不能实现自动调节 2 操作规程 应急预案可操作性不强 应急演练不到位 3 公司总调 电气调度对跳车原因查处不及时 信息传递不到位 煤气系统协调不力 1 在全公司范围内进行安全生产应急预案大检查 2 完善操作规程及特殊工况下的应急处置措施 提升应急指挥能力 3 对工艺系统和关键设备的联锁装置进行完善改造 提高装置本质安全度 15 案例七 输焦车间机械伤害死亡一人事故 2013年4月16日 山焦焦化焦化厂输焦车间乙班皮带工黄某某 在焦208改向滚筒与皮带之间夹伤 救出后送往医院救治 抢救无效死亡 皮带岗位操作工从焦208皮带运输机布料小车观察平台上掉落到运行的皮带上 被夹入改向滚筒与皮带之间 16 1 安全培训不到位 包保培训制度执行不严格 2 隐患排查不彻底 皮带运输机机头皮带转动部位及布料小车观察平台安全防护设计存在缺陷 皮带运输机各项保护装置和集控室联锁后 报警装置存在缺陷 有光无声 3 现场管理不严格 缺乏严密的走动管理要求 皮带运输岗位现场相互监护职责不到位 17 1 建立走动管理制度并严格落实 全面加强现场管理 2 全面开展隐患排查治理工作 对焦208皮带的防护设施缺陷与报警联锁问题 3 严格落实公司与厂两级跟班带班制度 确保每个班次都有公司领导和部门负责人 厂级为厂领导和科室负责人 现场跟班带班 协调处理生产过程及检修过程存在的问题 现场监督落实走动管理制度 4 严格落实和执行各项规章制度和操作规程 重新合理核定各岗位定员 并完善其各岗位职责 18 案例八 回收车间有害气体中毒事故 2014年7月31日 山焦焦化焦化厂第一回收车间在检修氨硫系统克劳斯炉时 发生一起有害气体中毒事故 经查 该事故是一起责任事故 事故造成2人死亡 1 检修人员更换酸气快切阀时 致使酸气管道上的盲板脱落 有毒有害气体进入炉内 2 现场工作人员未按照规定顺序进行施工 先封堵了克劳斯炉的底部和顶部人孔 再吊装短节 进入炉内黏粘硅酸铝纤维毡 3 建安公司现场工作人员未办理 受限空间安全作业证 违章进入炉内作业 4 焦化厂做为检修施工主体责任单位对以上三个方面缺乏监督 缺乏管理 19 1 现场管理混乱 山焦焦化集团公司未明确部门或专人具体负责检修管理 焦化厂 德力信公司 建安公司三个单位同一地点作业 各自为阵 职责不明 导致现场管理混乱 2 方案措施不细 氨硫系统大修方案施工单位 部门 分工不明确 任务目标不明确 现场安全措施不明确 氨硫系统检修分段进行 每道工序没有严格的交接 验收制度 施工任务书审核把关不严 代签名审核现象较多 3 培训教育缺失 干部转岗未进行针对性的培训 职工作业前不进行施工方案 安全措施的培训 4 防护意识滞后 炉内作业未按规定配备 佩带防护设施 未按规定检测气体 日常防护教育培训工作开展不力 5 干部作风不实 焦化集团各级干部对 三必须 四熟悉 带班值班 走动管理 包片管理 等制度落实不到位 考核不严格 从检修开始到事故发生期间只有个别干部到现场进行了检查 酸气管道盲板脱落 施工程序不符 没办理作业证等情况没有被发现和查处 6 安全监督不力 焦化集团各级安全监督部门安全责任履行不严肃 隐患排查不认真 全程监管不到 焦化一回收车间 建安公司 德力信公司施工时现场安全监护缺失 20 1 认真贯彻落实 关于开展 查隐患 堵漏洞 抓落实 安全反思活动的通知 山西焦煤发 2014 675号 文件精神 2 加强各类检修管理 1 严格检修项目审批管理 2 加强检修作业票证管理 3 加强检修现场安全管理 4 加强检修过程安全监管 5 加强委外检修队伍管理 3 强化安全动态检查 开展安全专项整治 4 提升干部职工素质 切实转变干部作风 21 案例九 清理熄焦回水渠被烫伤事故 2006年6月29日 五麟煤焦炼焦车间发生一起熄焦回水渠烫伤事故 该起事故是一起责任事故 事故造成一名员工轻微烫伤 检修期间启动熄焦泵开关1 检修前停电确认不到位 未做好停电监护工作2 车间检修期间未执行停电挂牌制度 22 1 检修时严格执行停电挂牌制度 2 热力和危险化学品介质的管道检修时 在动力开关处设专人监护 3 加强教育培训和交接班管理 开展安全确认 4 检修前明确相应的应急处置措施 明确作业人员紧急避险路线 23 案例十 皮带绞伤手臂事故 2006年8月18日 五麟煤焦储煤筛焦车间焦皮带操作工在清理机尾滚筒上的焦粉时 手被转动的机尾滚筒绞入 导致皮肉撕裂 手筋拉断一根 操作工在保持焦五皮带运行的情况下 未使用其它清理工具 俯身用手清理机尾滚筒上的焦粉 1 安全自保意识差 违章在皮带运转中清理皮带滚筒清理 2 职工安全教育培训效果差 职工安全意识淡薄 3 现场管理不力 24 1 严禁在运行过程中进行检修维护 清理卫生等作业 2 结合岗位危险因素开展安全教育培训 并在基层日常培训中深入剖析 提高职工安全意识和安全作业能力 3 加强职工日常操作管理和监督 发现违章和不安全作业行为及时予以纠正 使职工养成良好的安全行为习惯 25 案例十一 煤气鼓风机油泵停轴瓦烧毁事故 2011年3月18日 五麟煤焦冷鼓工段发生一起煤气鼓风机油泵停轴瓦烧毁事故 经查 此次事故造成900KW鼓风机连轴器轴瓦及增速器彻底损坏 鼓风机轴损伤 更换和维修造成的直接经济损失约16万余元 更换冷鼓工段DCS系统 在倒线的过程中 仪表工拖动油泵控制电缆时 误使油泵控制回路的控制线和屏蔽线短接 导致油泵控制回路保险熔断 控制回路失电 油泵停止工作 化产车间冷鼓工段操作工巡检不到位 风机在缺油的情况下运行近40分钟 1 制定的施工方案不完善2 在倒线过程中仪表车间对电脑画面长时间不正常的数据没有发现 处理 汇报 3 工作人员未查看油泵油压等数据 安全意识淡薄 26 1 主要部位联锁 相关设备及监控仪表必须保持完好 2 加强巡检 杜绝偷停和联锁失控现象 3 各联锁设备在检修和故障情况联锁摘除时 必须有相应的人工监督确认措施 4 各单位组织对本单位有关联锁的机械和电气设备 仪表进行一次100 覆盖的大检查 大排查 不完好的联锁尽快组织修复 27 案例十二 胶桶爆炸着火事故 2007年4月26日 五麟煤焦机电维修车间操作工在机修厂房内粘贴溜槽铸石板 所用的呋喃胶泥胶桶发生爆炸 致使一名操作工后头部受伤部分窗房玻璃被炸烂 1米电源线被烧毁 操作工在滚动胶桶时 使得挥发物质散发 与装胶前残留空气混合形成爆炸性气体 同时操作工在密闭容器上动火 1 违章作业 2 安全意识淡薄 安全知识不足 车间再教育培训不够 28 1 严格执行焊工作业安全规定 严禁在未解除密闭状态的容器上从事动火作业 2 存放易燃易爆介质的容器 在移动时宜用平板车 叉车等运输工具 不得采用滚动方式移动 避免易燃气体介质加快扩散速度 损坏容器或产生火星引发着火爆炸 3 加强作业人员的安全培训教育力度 提高安全意识和作业技能 4 深入开展作业前的危险因素辨识 采取针对性措施 29 案例十三 泄压检修硫酸泵灼伤事故 2012年6月9日 五麟煤焦化产车间在抢修罐区硫酸B泵过程中 维修工被机封处喷出的浓硫酸所灼伤 维修工在未确认硫酸泵是否泄压的情况下开始作业 维修工检查硫酸泵作业时 既未提前穿防酸服 也未佩戴防酸手套和防护面罩等劳动防护用品 车间 工段班组安全生产管理不到位 安全规程执行不力 现场安全监督和联保互保不到位 30 1 凡涉及酸碱 蒸汽 毒性介质 高温或高压的气体液体的设备管线等有毒有害的检修 在检修前必须停止设备运转 彻底泄压并排净内部残留有害物 同时正确穿戴好相关劳动保护用品 保护好面部 身体及四肢 方可进行操作或检修 2 使用高浓度酸碱的单位 必须在相应介质的阀门法兰处安设防护罩 以防化学灼伤事故的再次发生 31 案例十四 熄焦泵电机烧毁事故 2011年1月17日 西山煤气化发生一起熄焦泵电机烧毁事故 在投运 试生产期间 熄焦系统发生故障 熄焦管道阀门漏水 喷射出的熄焦水经未封闭的电机接线盒线孔 灌入电机内腔 电机在进水的情况下运行发生短路烧毁 32 1 加强设备入厂质量关的管理 严格执行相关管理制度 2 维修车间加强设备巡检及使用状况检查 做到及时发现及时处理 3 炼焦车间加强设备监管 对发现的问题要及时反映并采取有效措施遏制事故发生 33 案例十五 炼焦车间炉门断裂事故 2011年2月4日 西山煤气化炼焦车间拦焦车司机在对位49 炉门时发现焦侧44 炉门下横铁上部约30厘米处断裂 炉门底部衬砖有破损现象托煤板限位过位 减速机抱闸松 在模拟平台校验时 用二档送托煤板将过位20厘米 过位的托煤板挤压焦侧塌下的煤料 煤料中掺杂部分尾焦 在送煤饼的过程中将焦侧炉门挤断 1 炼焦车间对操作人员教育不到位 操作人员未完全了解设备性能 2 维修电工对新设备限位调整水平未达到要求 34 1 加强尾焦清理工作 严禁将尾焦清理到炭化室内 2 在送煤过程中 到达减速区域时 及时将送煤档位降到一档 不能只靠限位信号来减速 避免限位不起作用 发生过位现象 3 加强钳工与电工的协调配合 定期对托煤板限位信号进行检查 4 在炭化室运行托煤板 测量托煤板与炉门的安全间距 明确运行的数据 操作工在操作过程中要严格控制运行位置和控制电流 杜绝类似事故的发生 5 加强维修电工和岗位操作工的技能培训 尽快熟悉掌握设备性能 提高发现隐患 排除隐患的能力 6 修改装煤车安全生产操作规程 在特殊操作中制定送煤过程中焦侧煤饼塌下后的应急操作规程 7 炼焦车间 维修车间对操作规程重新贯彻学习 考试 35 案例十六 拦焦车导烟系统事故 2011年5月1日 西山煤气化炼焦车间发生一起拦焦车导烟系统事故 拦焦车在正常操作除尘系统时 电液油缸限位不到位 没有完全收回除尘套筒的情况下 按正常行车 使得除尘套筒卡在集尘管道中 在受力的情况下 导致油缸头断裂 1 责任心不强 安全意识淡薄 对规程贯彻不细 2 未全面掌握设备的功能 3 拦焦车联锁装置当时处于解锁状态 36 1 加强岗位操作规程的学习 2 建议电工对拦焦车除尘系统限位和电液油缸行程进行联锁整改 解锁运行必须由指定领导审批 3 调整拦焦车的联锁装置 37 案例十七 红焦上凉焦台事故 2011年6月7日 西山煤气化发生一起红焦上凉焦台事故 1 熄焦车在准备行车时空压机自动跳闸 导致熄焦车门打开 红焦落向凉焦台 2 熄焦门没有关闭限位和指示 1 岗位司机对熄焦车操作不熟练 性能不了解 2 对可能发生的事故无预防措施 3 对机电部分的巡检制度落实不到位 38 1 凉焦台必须保证要留2米左右的底焦 2 凉焦台操作工应在放焦过程中加强对红焦飞溅的监护 人员要保证监护距离 3 车间制定红焦上凉焦台的突发处置措施 并组织班组人员进行学习和熟练掌握 4 要求电工对关键部位重点进行日查 日检 以保证关键部位在处理后能正常 稳定运行 保证安全生产 5 要求增加限位开关 由维修车间负责安装 6 完善操作规程 加强管理 提高操作技能 将岗位 四懂四会 落到实处 完善交接班制度 操作中要坚持 手指口述 安全确认法 避免类似的事故再次发生 39 案例十八 机侧4 炉门框挂钩断裂事故 2011年6月7日 西山煤气化发生一起机侧4 炉门框挂钩断裂事故 推焦车移门台车提门下限位不到位 在操作时提门下限位已达到提门上限位高出5公分的位置 1 炉门与炉门挂钩的公差为10mm左右 左右间距为5mm左右 且上横铁处没有监控设施 仅依靠炉门工目测来保证摘门及上门操作 而炉门工距上横铁观察位置有6m左右 目测无法观察到5mm位置的偏差 尤其是夜间光线不好 更看不清楚 存在指挥操作盲区 2 轨道标高在1 16 左右提高有5mm左右 导致炉门在上门过程中难度增加 3 4 与16 炭化室对应轨道接头处 高低不平 摘门与上门时有溜车现象 40 1 在发生无限位或其它故障时 待问题处理后再进行作业 禁止问题未处理强行作业 2 炉门工在摘门与上门的过程中要与推焦车司机密切配合好 保证对横铁的观察和炉门挂钩的确认 加强炉门工对炉门挂钩的多观察与再确认 3 建议厂里安排对推焦车轨道标高进行重新测量 接口处进行调节 41 案例十九 导烟车爆炸事故 2011年11月11日 西山煤气化发生一起导烟车爆炸事故 导烟车司机在盖炉盖时 未对正位置 且地面除尘站风机未按规程继续运行20 30s后 再断开与地面除尘站的连接 导致大量荒煤气进入导烟车内 形成爆炸性混合气体 遇明火发生爆炸 1 炼焦车间对岗位操作规程的培训不到位 造成职工对煤气安全危害性认识不清 作业过程未按规程操作 2 炼焦车间日常管理不到位 个别职工操作过程有违章操作现象 42 1 完善操作规程 组织岗位工人进行学习考试 2 严格贯彻执行操作规程 装完煤后 盖好炉盖 风机继续运行30s 3 对防爆口进行改造 同时加强日常检查 保证防爆口开启灵活 4 炉顶操作人员定员要做到一人操作一人监护 5 装完煤后 在车行走过程中进行强制通风 排出导烟车炉膛内的气体 6 装煤或出焦过程中 严禁其他人员靠近 严禁人员上导烟车 严禁人员站在防爆口对面 7 出完焦后 整个系统运行3 5分钟后 方可停止风机运转 8 炼焦车间对地面除尘系统和导烟车进行全面检查 防范措施 43 案例二十 煤气泄漏事故 2013年4月20日 西山煤气化发生一起中压煤气管线七佛沟桥段煤气泄漏事故 管道严重腐蚀1 巡线工责任心不强 巡线不到位 检查不认真 2 管理不严 对巡线人员的日常工作考核不细 3 业务科室日常监管不严 考核不到位 事故直接原因 事故间接原因 44 1 吸取事故教训 加强对巡线人员的管理和考核力度 提高巡线效率和巡线质量 做到问题早发现 隐患早处理 2 加强煤气安全宣传工作 提高用户和管线周边群众的安全防范意识和安全常识 3 加强作业抢修物资的配备和管理 加强抢修作业培训和教育 提升抢修作业效率和质量 4 相关职能部门加强日常考核 加强巡线及抽水作业监管及抽查力度 5 各单位要吸取事故教训 加强对煤气设施的安全管理 杜绝 跑 冒 滴 漏 现象 确保煤气设施安全运行 防范措施 45 案例二十一 省安库房着火事故 2013年4月26日 为尽快开始改扩建工程项目综合罐区的施工 省安装公司需对其位于加工场地的库房进行腾库 在腾库过程中发生一起着火事故 1 省安装公司作业人员倒库前未断电 在搬运库房物资过程中 电源线脱落短路产生火花 引燃地面碎纸 板房泡沫塑料 导致剩余甲苯和空油漆桶发生着火 产生大量浓烟 2 省安装公司物资管理不严格 1 消防检查不到位 监管不到位 2 改扩建施工现场管理不严格 未及时发现事故现场存在的消防安全隐患 事故直接原因 事故间接原因 46 1 开展全面的消防安全检查工作 2 加强物资管理 制定防范措施 防止事故发生 3 严格执行厂区禁烟制度 4 加强动火作业的管理 5 加强厂内消防设施 器材管理 所有库房必须配备灭火器 6 加快消防系统的施工进度 7 加大力度开展应急救援演练活动 防范措施 47 案例二十二 新脱硫系统出口爆炸着火事故 2013年8月19日 省安装公司对西山煤气化新脱硫综合塔内的施工缺陷进行清除和施工漏项补充完善过程中 脱硫进口处加装排空管作业发生爆炸着火事故 1 置换完成后 脱硫出口管道盲端存在置换盲点 造成出口管道处残存部分煤气 且距离动火作业较近 在切割作业时遇明火发生爆炸 2 管内爆炸冲击波对出口盲板产生影响 造成盲板松动 出现煤气渗漏现象 爆炸时明火引燃泄漏煤气发生着火 事故原因 48 1 在脱硫出口管道盲端法兰处加装甩头 2 煤气管线 设施的动火作业 清洗 置换合格后 需降级动火的作业 必须经安全厂长或总工程师书面批准 方可按降级后动火级别办理许可手续 实施动火 3 进入容器作业 动火等特殊作业 必须进行气体分析化验 确认安全后方可作业 监护人员必须坚守岗位 4 容器上动火作业时 容器内不得有人同时进行作业 5 置换后管道动火前 尽量带蒸汽作业 并打开附近人孔释放压力 6 一级动火 特殊动火 按照技术规范和相关要求必须制定专项方案 方可办理动火证 7 外委检修 属地单位必须进行安全确认和安全监护 防范措施 49 案例二十三 推焦事故 2013年10月5日 西山煤气化炼焦厂发生一起推焦事故 整炉红焦落在焦侧平台与拦焦车之间 烧坏拦焦车接焦盘液压系统 电气线路 导致拦焦车电源跳闸断电 车辆无法启动 1 熄焦车司机郭敏靖在未接到拦焦车司机徐斌的对位完成指令前 回复熄焦车已到位 造成推焦车司机刘瑞军进行推焦作业 2 推焦车司机刘瑞军在发出推焦指令后 未接到熄焦车确认回复 直接进行了推焦操作 3 拦焦车司机徐斌应随时与熄焦车 推焦车司机保持联系 在拦焦车未就位的情况下 熄焦车司机发出熄焦车到位指令时 未及时制止 1 五车对位联锁系统不完好 未达到本质安全的要求 2 车载对讲系统故障一直未修复 车间对讲机使用管理不到位 导致在紧急情况时推焦车司机未能及时收到停止推焦指令 事故直接原因 事故间接原因 50 1 加强岗位操作过程的学习 2 加强职工劳动纪律的管理和责任心教育 提升所有职工的责任意识和责任心 3 加强对讲机的管理 保持电量充足 加强对讲机频道的管理 所有无关单位和人员严禁随意通话和更换频道 4 完善安全设施 5 加强消防 四懂四会 培训和区域内消防设施的管理 防范措施 51 案例二十四 电捕焦油器防爆口防爆板撕裂煤气逸出着火事故 2014年9月4日 西山煤气化焦化一厂化产车间冷鼓工段操作工在巡检时发现2 电捕焦油器顶部冒烟 汇报车间及调度后切断2 电捕焦油器电源 此时2 电捕焦油器防爆口发现明火 在煤气压力波动的情况下 因防爆板强度不足 使得防爆板撕裂 导致空气从防爆口吸入发生着火 在事件过程前后 在线监测到煤气中的氧含量为0 6 未达到报警值1 所以未超标 初步判断属设备自身在内部煤气波动情况下的泄压装置的表现 电捕焦油器防爆口的防爆板为0 2mm厚度的铝板 其作用是煤气压力波动时泄压性质的安全阀 自电捕焦油器2012年投入运行后因对此工艺不了解 设备厂家没告知 其说明书中没注明因此一直未进行更换 事故直接原因 事故间接原因 52 1 定期对电捕焦油器防爆口防爆板进行更换 2 加强煤气含氧量的在线分析与监控 3 定期对电捕焦油器进行清扫 定期对电捕焦油器的绝缘子进行检验测试 4 加强岗位的巡回检查力度 5 组织人员对厂内所有防爆 防火设施进行全面检查 6 加强岗位的应急处置能力 7 保障足够的蒸汽量和消防设施完好 8 联系设备厂家 对电捕焦油器进行全面检查 防范措施 53 案例二十五 拦焦车火灾事故 2014年8月22日 山焦焦炭益隆炼焦车间2 拦焦车发生一起火灾事故 事故造成炼焦车间2 拦焦车内配电柜及电气线路损坏 直接经济损失51351 9元 拦焦车电源进线线路长期处于高温状态造成电缆绝缘等级下降 线路老化 由于火灾现场破坏严重 经分析引起火灾的原因可能有两个 1 电气线路短路造成电气火灾事故 2 落地红焦高温烧烤造成的火灾事故 事故直接原因 54 1 电仪 炼焦车间缺乏对工况环境差的设备 电器设施的重点巡检 重点监控 缺乏有效的对设备的防护措施 2 炼焦车间因出焦时多次出现红焦塌落现象 造成电气设施处于高温状态 给事故产生埋下隐患 3 电气 炼焦车间相关人员对拦焦车电气设施运行的工作环境及高温运行条件认识不足 对于可能出现隐患的死角的位置没能做到重点监控 提前预防 1 加强现场操作管理 2 加强对职工的突发情况应急处置的培训力度 3 吸取本次事故教训 落实相应的管理制度 采取必要措施 加强对恶劣工况状况下设备的巡检 检修工作 4 开展全方位的隐患排查 进行 五定 落实 限期整改 5 出台恶劣工况状况下设备的维护 巡检管理办法 事故间接原因 防范措施 55 案例二十六 1 进线失电事故 2014年8月23日 山焦焦炭益兴焦化双回路运行中的1 电源外线突然遭到雷击 造成益兴公司全厂停电 发生检修费用计20000元 雷电直接击到1 进线线路11 杆处 造成两电源线间拉弧放电导致电缆线熔断 56 1 在处于空旷地带的10kv输电高压线上加装防雷接地环 2 在10kv输电线路转角处钢杆上加装避雷器 同时做好接地设施 3 着手建立外线输电线路的巡检制度 确定外线巡检人员 加强外线巡检及维护工作 防范措施 57 案例二十七 高空坠落事故 2012年2月15日四川同庆南风元明粉二车间发生一起人员伤亡事故 维修工李某维修振动筛时 不慎从高空坠落 造成其后脑皮层开裂 维修人员在高处作业时未戴安全帽 系安全绳 1 设备检修场所安全防护设施不完善 2 违章作业 3 安全意识不强 检修操作时不注意方式方法 事故直接原因 事故间接原因 58 1 加强对作业人员安全教育 提高安全防范意识 杜绝习惯性违章行业 2 及时对循环流化床管道进行拆除 加宽振动筛南端的检修平台并安装上防护栏杆 3 进行安全自查自纠 重点对安全防护设施进行检查 防范措施 59 案例二十八 叉车伤人事故 2011年7月16日 淮安元明粉精硝车间发生一起叉车致人伤害事故 该事故是一起违章作业导致特种车辆伤害事故 事故造成1名员工腿部骨折 叉车工杨某未将车钥匙拔掉就去休息 放料工周某不懂叉车驾驶 也从未驾驶过叉车 就启动叉车 启动后的叉车在叉好装料的板子后不是按常规先后退再掉头往前进 而是直接往前冲去 正好把正在抬空托盘的包装工刘某挤压到托盘和包装机之间 致使刘左腿骨折 1 包装工周某擅自动用不属于自己分管的设备 叉车 违章操作特种设备而造成的 2 精硝车间对包装人员乱开叉车管理不到位 3 仓储对特种设备管理不到位 事故直接原因 事故间接原因 60 1 加强对特种设备和特种设备操作人员的管理 完善规章制度 2 公司所有员工做出书面承诺 绝不违章作业 不是自己分管的设备不动 自己分管的设备不许别人动 3 对事故进行反思 对违反劳动纪律 违章指挥 违章作业的现象进行深刻剖析 总结教训 防范措施 61 案例二十九 铁路运输部 2 4 事故 2009年2月4日 山焦盐化铁路运输部自备机车在专用铁路中心站进行调车作业 当作业至第1钩2 4 2道停留车2组 第一组1辆 第2组3辆 推进至牵出线时 调车列前部1 3位车辆溜逸撞上牵出线车档 构成严重安全问题 调车人员未确认车辆连挂状态 且推进前也未对车辆进行试拉 1 业务培训不到位 职工责任意识淡薄 业务素质低 对当前国铁要求认识不准 对安全形势认识不清 2 安全检查执行不力 事故直接原因 事故间接原因 62 1 组织安全教育 业务培训和作业标准演练 2 加强安全管理 全面进行检查 强化作业标准 对存在的严重安全隐患 从严追查责任 限期整改 对在作业中简化作业程序 降低作业标准的人员 从严处理 坚决防止类似事情的发生 使管理人员和作业人员的工作态度发生根本性的改变 3 企业负责人及职能部门加强现场卡控 及时发现问题 解决问题 确保作业的绝对安全 对线路设施进行一次全面检查 对短缺和需要进一步增设的安全硬件设施进行补缺和增设 防范措施 63 案例三十 硫化钡车间机械伤害事故 2013年1月5日 山焦盐化钡业分公司硫化钡车间发生一起机械伤害事故 该事故是一起责任事故 操作人员在翻越运转的大倾角皮带机时 外衣被转向压棍缠绕而无法脱身 橡胶斗式输送带长时间摩擦人身 致使其腋下皮肤擦伤 1 员工安全意识不强 个人防范意识差 2 班组 工段 车间劳动纪律管理松懈 员工互相顶岗 小倒班 3 事故现场空间狭窄 夜间照明效果不好 楼梯宽度达不到安全要