老病学会会议幻灯三终稿脑小血管病PPT课件.ppt

医院 主任 2020 1 27 1 目录 近年国际会议热点议题引出脑小血管病 SVD 深入解读SVD 定义 临床表现 影像学 流行病学和预后 深入解读SVD与认知功能损害 抑郁的联系 认知损害治疗策略以及前景药物尼莫地平对SVD的治疗价值 2020 1 27 2 SVD是近年国际会议的热点议题 世界卒中会议国际卒中会议欧洲卒中大会 脑小血管病专题讨论会 SVD 脑小血管病 2020 1 27 3 朝鲜 汉城WEDNESDAY OCTOBER13 201017 00 18 30SatelliteSymposium Otsuka SmallandLargeVesselDiseases DiagnosisandTreatment巴西 巴西利亚亦将小血管病议题提上日程OCTOBER10 13 2010 国际会议热点议题 SVD 世界卒中大会 WSC 2020 1 27 4 以 cerebralsmallvesseldisease 为检索词在MEDLINE中检索近10年的文章1331篇近5年的文章共788篇 SVD 国际研究热点方兴未艾 2020 1 27 5 国内 小荷才露尖尖角 以 脑小血管病 为检索词在中国知网中检索近10年的文章64篇近5年的文章共62篇 国内近5年对脑小血管病关注增加 2020 1 27 6 什么是SVD 走进脑小血管病 SVD已成为国际卒中界重点议题国内近5年逐渐关注 SVD的临床表现和影像学 SVD的流行病学 SVD的预后 2020 1 27 7 什么是脑小血管病 SVD 中华内科杂志 王拥军 2010 49 2 163 164 SchmidtkeK HullMCerebralsmallvesseldisease howdoesitprogress JNeurolsci 2005 229 230 13 20 脑小血管病 顾名思义是指脑内小血管病变导致的疾病 包括小动脉 微动脉 毛细血管和小静脉疾病 是从神经解剖角度进行定义的 因此脑小血管病又称作脑微小血管疾病 目前广泛认为的脑小血管病实际是指脑小动脉及微动脉血管病 2020 1 27 8 SVD受累的血管直径目前仍有争议 中华内科杂志 王拥军 2010 49 2 163 164 2020 1 27 9 脑小血管病指累及直径30 800 m范围内 没有侧支吻合的解剖终末动脉病变微小动脉的直径主要分布在100 400 m之间 其供血区域在脑深部白质及脑干临床表现为静止性或无症状性脑梗死 各种腔隙综合征和血管性认知功能障碍影像学表现为腔隙性梗死灶 脑白质疏松 微出血及血管周围间隙扩大的一组脑小血管本身病变性疾病 SVD目前的概念 中华内科杂志 王拥军 2010 49 2 163 164 2020 1 27 10 脑小血管病的基本病理特征 动脉粥样硬化血管淀粉样变 LancetNeurol2010 9 689 701 2020 1 27 11 危险因素 遗传因素 小血管病 平滑肌细胞丢失 管腔狭窄 血管壁变厚 血管壁破坏 微动脉瘤 淀粉样沉积 脑血流减少 自我调节功能丧失 慢性 弥漫性 亚临床性脑缺血 少突神经胶质细胞凋亡 血脑屏障破坏 炎症 急性 严重 局灶性缺血 血管破裂 不完全梗死 脱髓鞘 少突神经胶质细胞丢失 轴突损害 白质或灰质局灶完全坏死或广泛坏死 微出血 肉眼可见出血 伴广泛脑实质破坏 T2加权MRI显示弥漫高强度信号 脑白质病变或脑白质疏松 T1或FLAIRMRI显示深部灰质或白质结构腔隙改变 腔隙性梗死 梯度回波MRI显示微小低信号 微出血 大血肿 脑小血管病导致脑损伤的机理 2020 1 27 12 SVD的临床表现 VCI及VaDSVD导致的认知功能损害及痴呆是VCI和VaD的重要亚型 无症状脑血管病无症状腔隙性脑梗死脑微出血白质疏松 各类腔隙综合征经典腔隙综合征 单纯轻偏瘫 单纯感觉障碍 构音障碍 手笨拙综合征等 非典型腔隙综合征 中华内科杂志 王拥军 2010 49 2 163 164 VCI 血管性认知功能损害VaD 血管性痴呆 2020 1 27 13 SVD的影像学表现 A 多微出血 小灶低信号 GEMRI所示 来自一位可能的脑淀粉样血管病患者的皮质中 B 脑白质病变或高信号 MRI所示 FLAIR成像 C 腔隙性脑梗死 T1加权MRI所示 右丘脑 LancetNeurol2010 9 689 701 GEMRI gradient echoMRIsequence梯度回波MRI序列FLAIR fluid attenuatedinversionrecovery液体抑制反转恢复序列 B 2020 1 27 14 澄清概念 与SVD紧密相关的几个概念 有时用silentinfarct 是指无明确的卒中病史 无明确的神经系统定位体征 由影像学检查或尸检发现的脑梗死或卒中 silentstroke 无卒中病史患者存在的梗死病灶卒中患者中存在的与其症状和体征无关的梗死病灶 Stroke 2007 38 2979 2984 中华内科杂志 王拥军 2010 49 2 163 164 Silentstroke 三种译法尚有争议 静止性卒中 无症状性卒中 亚临床卒中小血管病 轻卒中轻卒中 silentstroke 2020 1 27 15 腔隙性梗死 小血管病 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉栓塞 载体动脉斑块堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外大动脉 检查欠缺 部分腔梗是穿支动脉疾病 以 小 微血管病变 为主 也有动脉粥样硬化或心源性 CISS历时3年 最终版本 中国缺血性卒中分型 病因 CISS ChineseIschemicStrokeSubclassfication 中国缺血性卒中亚型 2020 1 27 16 我国是脑小血管病大国 中国现有卒中患者约750万无症状卒中患者约有3750万 DasRR etal PrevalenceandcorrelatesofsilentcerebralinfarctsintheFraminghamOffspringStudy Stroke 2008 Inpress Stroke 2011 42 2020 1 27 17 脑小血管病的流行病学 ArchNrurol1998 55 1217 1225 Neurology2008 70 1208 1214 JNeurolNeurosurgPsychiatry2001 70 9 14 25 24 腔隙性梗死 65岁患者90 无症状 脑微出血 鹿特丹研究 90 60岁患者 严重程度随年龄增长而增加 脑白质疏松 2020 1 27 18 世界卒中日宣言 第六届世界卒中联合大会 Recognize treatandpreventvascularcognitiveimpairment Subclinical silent strokesoccurfivestimesasoftenasclinical obvious strokesandmayaffectthinking moodandpersonality亚临床 静止性 卒中是临床卒中的5倍 并且可以影响思维 情绪和人格 因此 我们要识别 治疗和预防血管性认知功能损害 第六届世界卒中联合大会南非开普敦2006 10 中国卒中杂志 2006 1 11 757 2020 1 27 19 5倍 卒中 silentstroke 有明显症状的卒中患者占16 2 42 259 静止性卒中患者83 8 217 259 发生率 40 60 100 20 80 0 Stroke 2002 33 21 25 鹿特丹扫描研究统计 静止性卒中是卒中的5倍 人群 1077例 60 90岁方法 磁共振成像 16 2 83 8 2020 1 27 20 0 30 40 20 10 发生比例 silentstroke 卒中 静止性卒中随年龄增长发生率增高 Stroke 2002 33 21 25 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 90 年龄 岁 2020 1 27 21 6项老年人群研究均显示 静止性卒中发病率随年龄增长而增加 发病率 年龄 岁 LancetNeurol2007 6 611 19 2020 1 27 22 脑小血管病预后 4年累计死亡率较高 小血管病vs 大血管病 P 0 05 SVD和LAD4年累计死亡率比较 n 753 香港中文大学威尔斯亲王医院 2020 1 27 23 脑小血管病增加死亡风险 样本 1309例动脉粥样硬化患者随访 4 5年 Stroke 2011 42 11 3105 3109 SMART MR研究 腔隙性梗死 n 229 脑白质病变 n 1228 HR2 6 95 CI 1 4 4 9 P 0 002 HR2 7 95 CI 1 3 5 3 P 0 005 HR1 03 95 CI 1 01 1 05 P 0 006 HR1 02 95 CI 0 98 1 05 P 0 361 血管事件死亡 非血管事件死亡 血管事件死亡 非血管事件死亡 2020 1 27 24 2010年荟萃分析 脑白质高信号显著增加卒中 痴呆和死亡风险 卒中 HR3 3 95 CI2 6 4 4 脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上痴呆风险增加2倍 死亡风险增加2倍 BMJ2010 341 c3666doi 10 1136 bmj c3666 痴呆 HR1 9 95 CI1 3 2 8 P 0 002 死亡 HR2 0 95 CI1 6 2 7 P 0 001 2020 1 27 25 Stroke 2001 32 2592 2596 腔梗患者长期生存率低卒中复发率高 研究设计样本 178例腔梗患者终点 随访10年 死亡 复发卒中 累积生存率 风险患者数 卒中后 年 腔梗患者正常对照 卒中复发率 卒中后 年 腔梗患者长期生存率 后5年 显著低于正常对照组 第10年相对生存率0 73 95 CI 0 60 0 86 42例 23 5 患者复发卒中 高血压和糖尿病是独立风险因子 P 0 025 P 0 024 2020 1 27 26 无症状性腔梗患者预后更差 333例第一次腔梗患者104例LACI 患者随访865 545天 229例LACI 患者随访785 479天结果 LACI 患者的死亡率 卒中复发率均高于LACI 患者 Stroke 2002 33 2072 2076 LACI 病理表现为小穿通动脉脂质玻璃样变 无症状LACI 病理表现为微动脉粥样硬化 症状性腔梗 2020 1 27 27 荟萃分析证明 基线卒中患者腔梗复发风险更高 基线卒中患者 腔梗或非腔梗的卒中患者 p 0 002 Stroke 2009 40 3679 3684 2020 1 27 28 荷兰研究证明 CMB 1处的患者卒中相关死亡率是无CMB者的6倍 脑微出血显著增高老年人死亡率 HR 5 97 95 CI 1 60 22 26 P0 01 人群 435例方法 磁共振成像 CMB 脑微出血 Stroke 2011 42 638 644 随访 年 无CMB 1CMB 累计生存率 1 0 0 7 0 6 0 5 0 4 0 9 0 8 0246810 2020 1 27 29 脑微出血患者卒中复发风险增高 2年随访显示 大叶性肺炎型或混合型微出血患者的卒中复发风险显著高于无脑微出血患者 P 0 018 N 487例 HR2 4 95 CI1 2 5 混合型 合并大叶性肺炎和深部微出血患者 Stroke 2010 41 2005 2009 卒中复发 2020 1 27 30 2020 1 27 31 静止性卒中增加卒中风险 Stroke 2004 35 742 746 卒中 HR10 48 95 CI3 63 30 21 HR1 9 95 CI1 2 2 8 研究显示 2 4年后 Silentstroke即可使卒中风险增加2 10倍 2020 1 27 32 小结 1 3 SVD与血管性认知损害 血管性痴呆 抑郁有何关联 2 SVD概念与腔梗 脑白质疏松 脑微出血 silentstroke关系紧密 SVD发病率高 silentstroke等发病率高于症状性卒中 SVD预后较差 增加患者死亡风险 卒中风险 痴呆风险 2020 1 27 33 SVD常见于VCI及痴呆患者中 AD患者中30 有SVD老年期抑郁者中1 3为Vdep 是重要原因VCI人群中90 有SVD VaD人群中60 有SVD 2020 1 27 34 痴呆患者常见血管 小血管病变 临床诊断中 VaD与AD仅有20 30 的重叠 病理学诊断中 既有脑血管病变又有AD病变的比例明显更高VaD中有50 是皮层下血管性痴呆患者Binswanger型VaD涉及皮层区域 白质皆因小血管病变 JClinNeurol2 1 1 11 2006 SVD subcorticalvasculardementia VCI VaD A Clinicaldiagnosis Mixeddementia Alzheimertype VaD 50 SVD Mixedpathologies AD B Pathologicaloutcomes 2020 1 27 35 纵向社区调查表明血管性痴呆50 归因于小血管病 TheHonoluluAsiaAgingStudy J Neurology 1999 53 337 343 小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因 2020 1 27 36 欧洲著名LADIS研究 脑小血管病容易导致痴呆和认知损害 入组639例患者 平均年龄74 1岁 55 女性 平均教育水平9 6年随访三年后 588例患者认知状态资料结果 90例患者发展为痴呆 147例CIND该研究提示 silentstroke最容易导致认知损害和步态障碍 Neurology2010 75 160 167 患者例数 痴呆 FTD 额颞叶痴呆CIND 血管性非痴呆认知损害 2020 1 27 37 脑小血管病进程与认知损害 抑郁的关系 LancetNeurol2010 9 689 701 早期 晚期 中期 2020 1 27 38 脑小血管病变与认知功能损害关系密切 日本社区研究 n 667例 MRI检测 InternMed 2011 50 9 999 1007 Epub2011May1 平均MMSE评分 腔梗 P 0 01 平均MMSE评分 脑白质疏松分级 P 0 05 2020 1 27 39 LADIS研究 WMC使血管性痴呆风险增加3倍 LADIS研究显示 WMC严重程度是VaD独立预测因子严重WMC使VaD风险增加3倍 Neurology2010 75 160 167 VaD风险 HR2 711 95 CI 1 209 6 079 严重vs轻度 p 0 016 2020 1 27 40 脑白质病变与认知功能下降显著相关 脑白质病变越严重 认知功能下降越快 Stroke2005 36 56 61 脑白质恶化级别 无 1级 2级及以上 初次MRI 随后的MRI 年 改良后的MMSE评分 9594939291908988878685 4567891011 2020 1 27 41 腔梗与认知功能损害相关 样本 668例患者 年龄60 90岁研究方法 磁共振成像 神经心理学测验随访3年 Stroke 2008 39 2712 2719 鹿特丹研究 新发腔梗与整体认知功能下降相关 Z Score平均改变 P 0 01 突发腔梗无腔梗 2020 1 27 42 腔梗与皮层下VCI主要相关 Stroke 2007 38 923 928 VCI 血管性认知功能损害 认知域方法腔梗rP整体MMSE 0 62 0 001CAMCOG总计 0 54 0 001语言CAMCOG语言 0 360 025行为CAMCOG行为 0 58 0 001记忆WMS MQ 0 540 001执行功能连线试验B s 0 840 001连线试验B e 0 470 006 CAMCOG 剑桥认知测验 WMS MQ 韦克斯记忆量表 皮层下VCI是最常见的类型 占40 多发腔隙性梗死所导致的VCI远比单个大梗塞导致的常见 2020 1 27 43 PROSPER研究证实 微出血患者认知功能显著下降 Neurology2011 77 1446 1452 PWLT即时 词语 PWLT延迟 词语 斯特鲁普 s IADL 点 记忆执行功能日常生活活动能力 P 0 01 P 0 02 P 0 04 P 0 01 IADL InstrumentalActivitiesofDailyLiving PWLT PictureWordLearningTest N 439例 25例幕下微出血患者 414例无幕下微出血患者 2020 1 27 44 28 6 认知功能损害 MMSE 27 脑微出血发生率 20 30 10 40 0 Stroke 2002 33 21 25 正常 MMSE 27 脑微出血与认知功能损害相关 存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显高于无认知功能损害患者 P 0 001 2020 1 27 45 微出血数量越多认知功能损害领域越广 Brain 2004 127 2265 2275 认知功能损害领域 微出血数量 2020 1 27 46 Silentstroke与认知功能损害 Silentbraininfarctsandtheriskofdementiaandcognitivedecline NEnglJMed 2003 348 1215 22 Incidence manifestations andpredictorsofbraininfarctsdefinedbyserialcranialmagneticresonanceimagingintheelderly theCardiovascularHealthStudy Stroke 2002 33 2376 82 SCI Silentbraininfarcts Rotterdamscanstudy SCI人群3 6年痴呆发生风险是无SCI人群的2倍 OR2 2695 CI1 09 4 70 Thecardiovascularhealthstudy 5年随访SCI人群总体认知功能和执行功能均下降 明显低于无SCI者 P 0 01 47 目前 额叶 皮层下环路损伤是SVD导致认知损害的原因 脑小血管病认知功能损害和行为改变源于额叶 皮层综合征或行为综合征导致的额叶 皮层下环路受损 ChonnamMedJ2011 47 66 71 CognitiveandbehavioralchangesinSVDareduetodisruptionofthefrontalcortico subcorticalcircuit resultingin frontal subcorticalsyndrome or dysexecutivesyndrome 17 腔梗病灶 Binswanger型VaD多位于额叶 皮层下环路部位 导致认知损害甚至痴呆 ChinJStroke Nov2008 Vol3 No 11 864 869 2020 1 27 48 关注新研究 SVD究竟如何导致认知损害 RUNDMC研究 2011年2月发表研究设计和方案荷兰奈梅亨大学医学中心试图阐明SVD 脑微结构改变与痴呆发生之间关系的前瞻性 队列研究调查之前无痴呆 能独立生活但有SVD的50 85岁患者 经过5 10年随访 是如何转变为认知功能下降 步态异常 并最终痴呆或帕金森的过程第一项运用DTI fMRI等新型影像技术来研究痴呆发生原因和过程的前瞻性队列研究 vanNordenetal BMCNeurology2011 11 29 49 SVD的危害和后果 SVD与VCI VaD关系密切VCI VaD危害巨大 脑微出血 Silentstroke 脑白质病变 腔梗 如何干预 小结 50 尚无明确策略干预AD和认知损害 美国国立卫生院 NIH 共识小组对预防AD和认知功能损害提出6个关键问题 LeonardoPantoni MD PhD Stroke 2011 42 291 293 1 目前没有适当的科学证据显示任何相关性因素能降低AD风险2 大多数试验表明没有相关性或定论性证据减少老年人认知损害风险3 证据不足以证明任何治疗干预延缓AD发生4 随机对照试验尚未明确确定能够维持或提高认知损害或减少认知下降的有益治疗效果5 不一致的 多样化的评估方法不能清晰地得出预防AD和认知损害的因素之间的关系6 需要进一步的研究填补这一领域空白 84年 09年英文文献127项观测性流行病学研究22项随机对照研究16项综述分析所得结论 尚无明确策略干预AD和认知损害 探求根源 2020 1 27 51 AHA ASA发表科学声明关注血管性因素在认知损害 痴呆中的重要作用 社区研究中 微观梗死比宏观梗死更常见 在 75 的老年人中 显微镜下梗塞 小血管病 白质病变是常见的脑血管病神经血管单元功能障碍和脑血流量机制调节是VCI进程 从轻度认知功能损害到痴呆 中的重要因素强调VCI和AD患者神经血管单元深断裂 关注微血管病变与脑血管病 神经退行性变的相关性 关注VCI和AD与脑微血管结构改变的相关性 2011年7月21日AHA ASA联合在线发表 Stroke 2011 42 2020 1 27 52 Trialshavebeenconductedwithothercompounds includingcytidinediphosphocholine 412 413nimodipine piracetam huperzineA andvinpocetine butsofarwithoutconvincingdata althoughnimodipineandhuperzine especiallyfor