肝豆状核变性的精准诊断和治疗吴志PPT课件.pptx

肝豆状核变性的精准诊断和治疗 吴志英 浙江大学医学院附属第二医院神经内科 神经病学研究中心 1 27 2020 1 疾病发展史 Wilson病 1912年 ATP7B基因克隆 1993年 Dr Wilson最早对肝豆状核Bull Tanzi Yamaguchi变性进行详细 确切的报等三个小组同时鉴定出WD道 并将此病命名为Wilson的致病基因为ATP7B 定位 病 WD 于13q14 3 21个外显子 铜代谢疾病 1948年 驱铜治疗 1955年 Dr Cummings发现铜排出障Dr Walshe报道口服高效铜碍及其在肝脏等脏器的沉螯合剂青霉胺治疗WD 开 积是WD的病理生理基础 创了驱铜治疗的历史 1 27 2020 2 疾病概貌 发病率 欧美 1 30000 100000韩国 1 3000 香港 1 5400 常染色体隐性遗传病 大陆 0 6 1 10000 本病是遗传病 但可以治疗 治疗效果取决于早诊早治 尤 其是症状前干预 药物治疗无效 需要肝移植 家庭灾难 1 27 2020 3 肝功异常 急慢性肝炎表现 就诊于传染科 消化内科 肝胆外科 儿科 锥体外系症状 运动障碍 姿势异常 就诊于神经科 精神症状 躁狂和抑郁 就诊于精神科 累及肾脏 肾炎 肾病综合征表现 就诊于儿科 肾内科 累及骨关节 X或O型腿就诊于骨科 发病年龄跨度大 3 70岁 表型复杂 首诊科室多 易误诊和漏诊 1 27 2020 4 实验室检查 铜代谢相关的生化检查 血清铜蓝蛋白 正常为200 500mg L 患者 140mg L 80mg L强烈提示WD24小时尿铜 正常 100 g 患者 100 g 儿童患者 40 g应引起重视 肝铜量 肝穿刺有创 建议取消 青霉胺负荷试验 麻烦 结果含糊不清 建议取消血常规 血小板 白细胞或 和红细胞减少尿常规 镜下血尿 微量蛋白尿 1 27 2020 5 辅助检查 肝脏检查 肝功能 可能异常 B超或CT 肝实质光点增粗 结节状改变 建议WD患者每3 6个月复查一次肝脾B超 以评估病情 进展 监测药物治疗效果 角膜K F环 随治疗过程可逐渐变淡 需裂隙灯检查证实 神经症状明显但角膜K F环阴性者不能除外WD诊断 1 27 2020 6 辅助检查 脑影像学检查 MRI 壳核 尾状核头部 丘脑 中脑 桥脑及小脑T1低 信号但T2高信号 少数情况下可出现T1高信号或T1和T2均低信号 T2加权像时 壳核和丘脑容易出现混杂信号 苍白球容易出现低信号 尾状核等其他部位多为高信号 不同程度的脑沟增宽 脑室扩大 T2加权成像上的高信号和低信号可反映WD患者脑部不同病理改变过程 颅脑MRI表现并不能准确反映症状严重程度 但MRI病灶随治疗过程可逐渐减少 MRI可用于治疗效果的监测 1 27 2020 7 临床诊断标准 临床症状 血清CP 200mg L 24小时尿铜 100 g确切的角膜K F环阳性 可确诊为WD 表型复杂 铜代谢指标受各种因素影响 角膜 K F环主观性强 临床上易误诊和漏诊 1 27 2020 8 单基因病 致病基因ATP7B 1 2 3 4 56 7 8 91011121314151617181920 21 Cu1Cu2 Cu3Cu4 Cu5Cu6Tm1Tm3Tm2Tm4 TdTm5ChPhTm6 ATPTm7hinge ATP7B定位于13q14 3 有21个外显子 cDNA全长 4395bp 编码一种P型铜转 运ATP酶 在人体的肝脏 大脑等处高表达 1 27 2020 9 诊断 临床症状 血清CP 200mg L 24小时尿铜 100 g确切的角膜K F环阳性 可确诊为WD 临床症状 两条染色体都检出ATP7B基因突变可确诊为WD 1 27 2020 10 基因检测注意事项 我国WD患者的ATP7B基因突变主要有3个热点 即p R778L p P992L和p T935M 占所有突变的60 7 0 左右 对未检出上述突变热点的可疑WD患者需进行ATP7B基因其他外显子或全长编码区及其侧翼序列的突变筛查 对临床证据不足但又高度可疑的WD患者 ATP7B基因突变检测对诊断具有指导意义 1 27 2020 11 最新ACMG指南 Richards S etal GenetMed 2015 17 5 405 424 1 27 2020 12 十年收集 2004 2015 1 0年收集 632个WD家系 503个对照 肝豆状核变性 筛查ATP7B基因突变 共发现173种变异 1 61种非同义变异 12种同义变异 5 8种新变异 103种已知变异 DongYi etal Theranostics 2016 IF 8 854 1 27 2020 13 基因变异分类 根据ACMG指南对161个基因变异进行分类 可能良性 可能致病 7 4 8 61 81 意义未明确 致病变异 良性 其中14个致病突变最为常见 DongYi etal Theranostics 2016 IF 8 854 1 27 2020 14 我国WD患者的ATP7B基因突变图谱 DongYi etal Theranostics 2016 IF 8 854 1 27 2020 15 6 32例WD患者ATP7B基因筛查结果 Mutation Domainaffected Numberofpatients Allelic Classification Frequencies WW270419482529530541543544548545547551553556 WM23512486 MM64261 p R778L TM4 0 3190 1550 0770 0380 0350 0260 0240 0220 0210 0210 0210 0170 0160 011 Pathogenic p P992L TM6 PhTM5 Pathogenic p T935Mp A874Vp I1148Tp Q511Xp G943Dp N1270Sp R778Qp R919Gp V1216Mp V176SfsX28c 1708 1g cp V1106I Pathogenic Td TM5ATPloopCu5 37 3 LikelypathogenicLikelypathogenicPathogenic 38 1 26 2 TM5 25 1 Pathogenic ATPhingeTM4 25 0 Pathogenic 18 3 Pathogenic Td TM5ATPbindCu2 24 0 Pathogenic 20 2 LikelypathogenicPathogenic 17 1 Cu6 14 2 Pathogenic ATPloop 13 0 Pathogenic 569例 90 2个突变 58例 9 8 1个突变5例 0 8 0个突变 78 基因确诊的WD患者携带突变R778L P992L及T935M DongYi etal Theranostics 2016 IF 8 854 1 27 2020 16 6 例WD患者同时携带3个致病突变 DongYi etal Theranostics 2016 IF 8 854 1 27 2020 17 诊断要点 12345 神经和 或精神症状 肝病史或肝脏症状 血清铜蓝蛋白 200mg L 24小时尿铜 100 g 角膜K F环阳性 ATP7B基因检测发现复合杂合突变或纯合突变 符合 1或2 3 4 或5 时均可确诊WD 符合 3 4 或5时可考虑症状前个体 符合前4条中任何2条 诊断为 可能WD 需进一步追踪观察 建议进行ATP7B基因检测 以明确诊断 1 27 2020 18 注意事项 1 对于任何年龄起病的肢体震颤 肌张力障碍等 锥体外系症状以及精神症状患者 或原因不明的 肝病 肝硬化 暴发性肝衰竭患者均应考虑WD 2 对疑诊脑型WD的患者应做脑MRI检查 3 对自身免疫性肝炎患儿 典型自身免疫性肝炎 或对标准的皮质类固醇疗效不佳的成人 必须进 行WD的相关检查 1 27 2020 19 鉴别诊断 肝脏疾病 其它锥体外系疾病肾脏疾病 其它原因引起的精神异常 骨关节疾病 X型腿 O型腿 关节酸痛 1 27 2020 20 治疗总原则 早期治疗 终生监测终生治疗 除非做了成功的肝移植手术选择合适的治疗方案和个体化给药 个体化 脑型WD治疗前应先做神经症状评估和脑MRI检查症前患者以及治疗有效患者的维持疗法 可用络合剂或锌剂药物治疗的监测 肝肾功能 血尿常规 24小时尿铜 前3个月每月复查1次 病情稳定后3个月查1次 推荐 接受络合剂治疗的患者 不管用了多长时间 仍需规则地检查血常规和尿常规 肝脾B超3 6个月检查1次 如果多次检查正常 1年复查1次即可 1 27 2020 21 低铜饮食 一旦怀疑罹患WD即应开始低铜饮食 低铜饮食应做到 12345 避免进食含铜量高的食物 内脏 贝壳类 豆类 鸭鹅肉等 尽量少食含铜量较高的食物 菇菌类 牛羊肉 麦子玉米等 适宜饮食含铜量较低的食物 鸡 猪肉 鱼 浅色蔬菜等 建议高氨基酸或高蛋白饮食 牛奶 蛋白等 勿用铜制的食具及用具 低铜饮食联合锌剂单药治疗症状前个体可以有效控制铜蓄积对靶器官的损害 1 27 2020 22 排铜或阻止铜吸收药物治疗策略 WD药物治疗策略的核心是促进铜的排出和减 少铜的摄入 1 27 2020 23 D 青霉胺 疗效肯定 价格便宜 使用方便 在我国目前仍是主 要的治疗药物 青霉素皮试阴性才可服用 空腹吃药 不能与其他药物混用 尤其是锌剂需从小剂量开始 逐渐加量 每1 2周评估患者的神经症状 一旦出现神经症状加重 即停用注意补充维生素B6 WD孕妇在整个怀孕期建议减量 做好停用 1 27 2020 24 疗效观察和减量指标 每2 4周检测24小时尿铜 多次测定24小时尿铜量均为200 500 g左右 且症状稳定 表示用量足够 可逐渐减量至维持量 1 27 2020 25 不良反应 早期有消化道症状 皮疹 发热等 长期可引起多种自身免疫疾病和血液病等 过敏反应 高热 皮疹 多在用药后几天发生 应即停药 过敏轻者经抗过敏治疗 症状消失后再从小剂量开始 逐渐加量 同时口服小剂量强的松 约37 50 患者用药早期发生神经症状加重 其中约半数患者其加重的神经症状不可逆 因此对具有严重神经症状和 或某些类型神经症状患者 如构音障碍 肌张力增高者 慎用青霉胺 尤其是肢体僵硬 痉挛或变形的患者最好不用D 青霉胺 1 27 2020 26 2020 1 27 27 锌制剂 疗效确切 副作用少 目前成为治疗下列类型WD的首选药物之一 症状前个体 儿童肝型 只有持续转氨酶增高 患者妊娠患者 对胎儿无致畸作用不能耐受青霉胺治疗者以及WD各型的维持治疗 锌剂的缺点是起效慢 4 6个月 严重病例不宜首选 1 27 2020 28 锌制剂 种类 葡萄糖酸锌 硫酸锌 醋酸锌 甘草锌 剂量 成人150mg d 以锌元素计 3次服 5岁以下50mg d 2次服 5 15岁75mg d 3次服 餐后1小时服药 避免食物影响其吸收 尽量少 食粗纤维以及含多量植物酸的食物 单用锌剂治疗WD 24小时尿铜量 125 g提示治 疗量已满意 1 27 2020 29 对症治疗 震颤 静止性且幅度较小的震颤 安坦 1mg bid开始 渐加至2 4mg tid 改善不明显时 加用美多巴等姿势性震颤且粗大震颤 氯硝西泮 0 5mgqd或bid 逐渐加量 不超过2mgtid 肌张力障碍 轻者 苯海索 安坦 美多巴 吡贝地尔 泰舒达 扭转痉挛 强直或痉挛性斜颈为主者 氯硝西泮 巴氯芬 乙呱立松等 局部注射A型肉毒毒素 1 27 2020 30 对症治疗 舞蹈样动作和手足徐动症 肌张力增高者 氯硝西泮 无明显肌张力增高者 小剂量氟哌啶醇合用安坦 精神症状 兴奋者 奋乃静合用安坦合并严重肌张力增高者 氯氮平或奥氮平淡漠 抑郁患者可用抗抑郁药物 1 27 2020 31 对症治疗 肝脏损害 需长期护肝治疗 VitC 白细胞和血小板减少 给予升白药 不能纠正时应减用或停用青霉胺 改用其他驱铜药物 如仍无效 可施行脾切除术 暴发性肝功能衰竭 血液透析 血浆置换 肝移植 1 27 2020 32 肝移植 适应证 暴发性肝衰竭 对络合剂无效的严重肝病者 肝硬化失代偿期 需要注意的是 严重神经或精神症状并不是进行肝移植手术的指征 因患者的神经系统损害不可逆 肝移植不能改善其症状 甚至可能在术后出现神经系统症状恶化 因此该类患者不宜进行肝移植治疗 1 27 2020 33 康复及心理治疗 经治疗后 多数WD患者症状减轻 病情稳定 可 正常上学或就业 部分患者因肢体活动不够灵活 行走步态异常 语言障碍或情绪障碍等各种原因导致社会活动能力下降 应鼓励和帮助患者以乐观积极的态度主动参加各种活动和轻至中度的体力劳动 学龄期儿童和青少年应正常上学 从而帮助患者恢复或部分恢复正常的社会功能 1 27 2020 34 婚育 WD患者经治疗症状稳定后可正常结婚和生育 应告知患者其配偶须进行ATP7B基因突变筛查以除外携带者可能性 若配偶为携带者 则需进行产前基因检测 女性WD患者在怀孕前应尽量将体内残余的铜排出体外并已达到理想状态 怀孕期间应继续用药 但D 青霉胺应减量 最好停用 若需行剖宫产 在妊娠最后6周到伤口完全愈合 D 青霉胺用量不能超过250mg d 不推荐服用D 青霉胺的妇女哺乳 1 27 2020 35 预后 WD未经治疗通常是致命的 患者常常死于严重的 肝脏症状 部分患者死于严重的神经系统并发症 经过恰当的驱铜治疗和肝移植治疗等 WD患者可 获得与正常人一样的寿命 在疾病早期神经系统症状出现之前进行干预 大部分患者可正常工作和生活 1 27 2020 36 总结 12 WD是少数几种可治的神经遗传病之一 关键是早诊断 早治疗 晚治疗效果差 掌握诊断标准 避免漏诊和误诊 当临床诊断有困难时 建议进行ATP7B基因突变筛查 34 牢记治疗总原则及各种治疗适应症 建议个体化治疗 经过基因诊断确诊的症状前患者可以单用小剂量锌剂治疗 不建议使用排铜药物 5 肝移植术后患者仍应坚持低铜饮食 并口服小剂量锌剂 1 27 2020 37 病例 患者 男性 14岁 13岁出现口齿不清 14岁出现写字困难 学习成绩下降 口齿不清更严重 并出现流涎 饮水呛咳 行走姿势异常 既往史 个人史无特殊 否认家族史 当地医院行颅脑MRI检查 1 27 2020 38 1 27 2020 39 化验及辅助检查 铜蓝蛋白角膜K F环肝功能 腹部B超 1 27 2020 40 第一种情况 铜蓝蛋白 0 03g L 角膜K F环 阳性 肝功能 正常 腹部B超 肝脏弥漫性病变 1 27 2020 41 第一种情况 铜蓝蛋白 0 03g L 肝豆状核变性 角膜K F环 阳性 肝功能 正常 腹部B超 肝脏弥漫性病变 1 27 2020 42 第一种情况 ATP7B R778L纯合突变 铜蓝蛋白 0 03g L 肝豆状核变性 角膜K F环 阳性 肝功能 正常 腹部B超 肝脏弥漫性病变 1 27 2020 43 第二种情况 铜蓝蛋白 0 18g L 参考值 0 2 0 45g L 角膜K F环 可疑阳性 肝功能 失代偿 腹部B超 肝硬化 脾大 中等量腹水 1 27 2020 44 第二种情况 铜蓝蛋白 0 18g L 参考值 0 2 0 45g L 肝 角膜K F环 可疑阳性 豆状核变性 肝功能 失代偿 腹部B超 肝硬化 脾大 中等量腹水 1 27 2020 45 第二种情况 ATP7B P992L纯合突变 铜蓝蛋白 0 18g L 参考值 0 2 0 45g L