ZSS羟色胺综合征——神经科医生不可不知的用药陷阱PPT课件.ppt

5 羟色胺综合征 神经科医生不可不知的用药陷阱 赵双双 2020 1 27 1 从两个病例开始 2020 1 27 2 CASE1 76岁的女性患者 有10年的帕金森病史 目前服用MAO B抑制剂雷沙吉兰1mgqd 患者近4天以来错误服用雷沙吉兰1mgqid后 出现精神异常 错乱 激越 间断意识丧失 送入急诊后 患者心率增快 发热37 7 血压剧烈波动 并出现严重的情绪激动 肌强直和不同于以往PD的双侧肢体震颤 WBC11 5 10 9 L CK195U L 2020 1 27 3 CASE2 72岁的男性患者 有13年的帕金森病史 目前服用雷沙吉兰1mgqd 近期因 抑郁症 开始服用帕罗西汀20mgqd 后患者出现精神错乱 发热38 4 大量出汗 过度换气 以及不同于原有PD特征的四肢震颤 WBC11 10 9 L CK1000IU L 2020 1 27 4 以上两个病例都被诊断为 5 羟色胺综合征 什么是5 羟色胺综合征呢 顾名思义 是由于体内5 羟色胺过多引起的 因为5 羟色胺又名血清素 serotonin 因此很多地方又叫做血清素综合征 serotoninsyndrome SS 2020 1 27 5 这是一种用药产生的 有可能危及生命的严重不良反应 它通常出现在用药后24h内 表现为精神状态改变 自主神经过度活动和神经肌肉异常的三联征 其中精神状态改变包括焦虑 躁动 错乱 激越等 自主神经过度活动包括发热 心动过速 出汗 呼吸急促 瞳孔散大等 神经肌肉异常包括震颤 反射亢进 肌强直 阵挛等 实验室检查常可见WBC CK升高 由于其后果的严重性 FDA曾专门发布警告 中国 帕金森病治疗指南 帕金森病抑郁 焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南 也均有提及 2020 1 27 6 5 羟色胺综合征如何发生 2020 1 27 7 众所周知 5 羟色胺是人体内调节情绪 情感的重要神经递质 抑郁 焦虑的病人往往体内5 羟色胺水平降低 对这些病人 临床上常使用一些增加5 羟色胺水平的药物 比如 SSRIs抑制突触前膜对5 羟色胺的再摄取 SNRIs 三环类药物 TGAs 抑制对5 羟色胺 去甲肾上腺素的再摄取 这些药物都会显著增加5 羟色胺水平 2020 1 27 8 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂则是常见的帕金森病治疗药物之一 MAO催化体内单胺类物质 包括多巴胺 5 羟色胺 去甲肾上腺素等 代谢 MAO分为A B两种亚型 其中负责纹状体多巴胺代谢的主要是MAO B 司来吉兰 雷沙吉兰这类药物在小剂量时有较好的选择性 主要抑制MAO B 减少纹状体多巴胺的降解 起到治疗PD的作用 但剂量过大时 就会失去选择性 不光抑制MAO B 还抑制MAO A 在减少多巴胺降解的同时 也增加5 羟色胺的水平 另外 和其他增强5 羟色胺的药物联用时 两种机制共同作用下 也会显著增加5 羟色胺水平 8 这两种情况突触间隙里5 羟色胺过量 过度激活突触后膜上的5 羟色胺受体 就导致了5 羟色胺综合征发生 2020 1 27 9 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂则是常见的帕金森病治疗药物之一 MAO催化体内单胺类物质 包括多巴胺 5 羟色胺 去甲肾上腺素等 代谢 MAO分为A B两种亚型 其中负责纹状体多巴胺代谢的主要是MAO B 司来吉兰 雷沙吉兰这类药物在小剂量时有较好的选择性 主要抑制MAO B 减少纹状体多巴胺的降解 起到治疗PD的作用 但剂量过大时 就会失去选择性 不光抑制MAO B 还抑制MAO A 在减少多巴胺降解的同时 也增加5 羟色胺的水平 另外 和其他增强5 羟色胺的药物联用时 两种机制共同作用下 也会显著增加5 羟色胺水平 8 这两种情况突触间隙里5 羟色胺过量 过度激活突触后膜上的5 羟色胺受体 就导致了5 羟色胺综合征发生 2020 1 27 10 虽然由MAO B抑制剂和SSRIs联用引起的5 羟色胺综合征严重且最为常见 但需要注意的并不仅是这两种药物 理论上所有增强5 羟色胺能的药物都有可能引起5 羟色胺综合征 包括曲普坦类 阿片类 利奈唑胺等均有过相关报导 我们将其中较为常见的整理如下 表1 2020 1 27 11 2020 1 27 12 2020 1 27 13 5 羟色胺综合征如何诊断 2020 1 27 14 5 羟色胺综合征有Sternbach Radomski等多套诊断标准 其中敏感性 特异性都比较高的是Hunter标准 表2 2020 1 27 15 5 羟色胺综合征主要的鉴别诊断是抗精神病药物恶性综合征 Neurolepticmalignantsyndrome NMS NMS是由抗精神病药物 如氟哌啶醇 氯丙嗪 奥氮平等阻断多巴胺受体引起的 两者症状相似 都会出现精神异常 发热 出汗 主要区别在于5 羟色胺综合征多持续不超过24h 而NMS病情发展长达数天到数周 症状上5 羟色胺综合征出现阵挛 震颤 呕吐 腹泻 NMS则表现为严重的运动迟缓 铅管样肌强直 2020 1 27 16 5 羟色胺综合征如何处理 2020 1 27 17 一旦发生 应立刻停用5 羟色胺能药物 观察生命体征并予以吸氧 补液等支持治疗 发热者予以物理降温 激越或痉挛者可以使用苯二氮卓类药物镇静 一般症状较轻的24h内就可以恢复 中重度患者则可能还需要使用5 羟色胺受体拮抗剂 目前较多使用的是赛庚啶 推荐起始12mg口服 之后每小时2mg直到起效 2020 1 27 18 5 羟色胺综合征如何预防 2020 1 27 19 5 羟色胺综合征重在认识和预防 要尽可能避免多种5 羟色胺能药物联用 特别是常见的MAOIs SSRIs SNRIs TGAs 阿片类 曲普坦类这些药物 如果需要使用则应该注意药物洗脱期 SSRIs中氟西汀半衰期最长 加上其代谢产物半衰期可长达2 5周 因此 一般认为氟西汀停用5 6周后才可以使用MAOIs 而西酞普兰 帕罗西汀 舍曲林等半衰期较短 需要停药后至少2周 司来吉兰的药物洗脱期也在2周左右 2020 1 27 20 总之 5 羟色胺综合征是一种由于用药引起的 导致5 羟色胺受体过度激活 影响精神状态和生理功能 严重时可能致命的疾病 尽管多种药物都可能引起 但对神经科医生来说 尤其要注