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病情观察的内容 1 护士工作在临床第一线 与患者的接触最密切 观察病情变化是护理工作的一项重要内容 是一项系统工程 它贯穿于护理的全过程 2 病情观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察 3 一 一般情况的观察 Generalobservation 发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与粘膜 4 发育与体形 Developmentandshape 1 成人发育正常状态的判断指标 头部长度为身高的1 7 1 8 胸围约为身高的1 2 双上肢展开的长度约等于身高 坐高约等于下肢的长度 2 体型的分类 1 均称型 身体各部分匀称适中 2 瘦长型 身体瘦长 颈长肩窄 胸廓扁平 腹上角90o 5 饮食与营养状态 Dietandnutritionstatus 营养以皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育来判断 饮食对疾病的诊断 治疗有重要意义 6 面容与表情 Thefaces 常见的几种典型面容 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 7 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 8 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 常见于慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 肝硬化 严重结核病等患者 肾上腺肿瘤 9 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 10 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型贫血病人 11 体位 Posture 疾病可影响患者的姿势体位 如急性腹痛时 患者双腿蜷曲 借以减轻疼痛 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位 长期卧床时 观察有无肌肉萎缩 肌腱及韧带退化 关节强直等 常见体位 自动体位被动体位强迫体位 12 姿势与步态 Postureandgait 疾病可引起异常的姿势和步态 常见典型异常步态 13 皮肤与黏膜 Skinandmembrane 观察的内容 皮肤的颜色 温度 湿度 弹性 有无出血 水肿 皮疹 完整性等 14 二 生命体征的观察 Observationofvitalsigns 体温 脉搏 呼吸 血压 15 体温 Temperature 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 16 脉搏 Pulse 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min 或多于140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 17 呼吸 Breathe 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 18 血压 Bloodpressure 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 19 汞柱式血压计表式血压计电子血压计 20 三 意识状态的观察 Consciousobservation 意识障碍 disturbance0fconsciousness 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍的程度可分为 1 嗜睡2 意识模糊3 昏睡4 昏迷 21 22 格拉斯哥昏迷计分法 GCS GCS量表总分范围为3 15分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 23 四 瞳孔的观察 Observationofthepupils 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 24 正常瞳孔 正常情况下 瞳孔呈圆形位置居中 边缘整齐 两侧等大等圆 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm 5mm 25 瞳孔缩小 指的是直径 2mm 若直径 1mm称针尖样瞳孔 单侧瞳孔缩小 常提示小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔缩小 见于有机磷农药 氯丙嗪 吗啡等中毒 26 瞳孔散大 指的是直径 5mm 一侧瞳孔扩大 固定 常提示小脑幕裂孔疝的发生 双侧瞳孔散大 常见于颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 27 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 五 心理状态的观察 Observationofpsychologicalstate 一般心理状态 患病时特殊心理状态 28 六 特殊检查或药物治疗的观察 SpecialexaminationorobservationofDrugtherapy 特殊检查后的观察 防止并发症的发生 一些治疗方法时病人的观察 观察治疗是否有效 有无并发症 药物治疗病人的观察 观察药物治疗的效果及毒副反应 29 小结 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的