眩晕的治疗PPT课件.pptx

眩晕的治疗 目录 恶性眩晕 后循环梗死急性冠脉综合症动脉夹层肺栓塞钠中毒 可致脑桥中央脱髓鞘 高血压低血糖重度贫血心律失常后颅窝肿瘤 定义 通常是指危及生命或严重致残的眩晕 眩晕诊治的两大任务 Sloane教授及时识别恶性眩晕 挽救生命诊治良性眩晕 提高生活质量 头颅MRI指征 单纯眩晕急性起病 秒 并呈持续性 急性眩晕 甩头试验阴性 急性眩晕 头痛 尤其是后枕部 急性眩晕 任何中枢阳性体征 急性眩晕 耳聋 无典型MD表现 进行性听力下降 目录 病因治疗至关重要近1 4的眩晕难以明确原因对症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受止吐控制心悸等症状解除恐惧心理 治疗原则 急性发作期的处理 1一般处理 卧床 休息 减少和避免头颈部的活动和声 光刺激 2适当控制水和盐的摄入 以免内耳迷路和前庭核水肿 3排除严重器质性病变后 眩晕剧烈者 可立即选用异丙嗪 50mg 安定 10mg 苯巴比妥 0 1g 肌肉注射 一般多能立即入睡数小时 醒后症状多消失 醒后如仍有眩晕者 可重复上述药物1 2次 以尽快控制眩晕发作 剧烈呕吐者 胃复胺 10mg 肌肉注射 4选用异丙嗪 25mg 安定 2 5mg 倍他司汀 6mg 一日2 3次口服直至眩晕消失 眩晕治疗原则 对因治疗BPPV 手法复位 PF SSCD VP 手术 PCI 溶栓 降纤等 MD 脱水 限盐 VN 激素治疗 眩晕治疗原则 急性期对症治疗控制眩晕症状 4类药物 抗组胺类药物 非那根 晕海宁 多巴受体阻滞剂 氯丙嗪 GABA类 安定 抗胆碱类药物 654 2 阿托品 缺点 抑制前庭中枢代偿 使用 72小时 眩晕治疗原则 眩晕恢复期的治疗促进前庭恢复药物 敏使朗 加强前庭康复训练目的 促进前庭中枢的代偿改善平衡功能和步态 BPPV VP MV MD 门诊常见PCI VN 门诊少见 常见反复发作的眩晕疾病 BPPV VP和MD MV VestibularParoxysmia VP 类似三叉神经痛神经血管处形成异位突触外部传入增多致中枢过敏 VP眩晕发作特点 短暂 数秒 分钟 反复 发作频率因人而异 刻板 每次发作类似 常安静时发作 也可由某些动作诱发 常伴耳鸣 听力下降等症状 常有高血压 糖尿病 高龄等动脉硬化基础 VP首发症状 眩晕 60 耳鸣 30 听力下降 5 面肌痉挛 5 VP药物治疗 卡马西平 oxcarbazepine 加巴喷丁等药物有效性 眩晕程度下降至15 眩晕时间下降至11 发作频率下降至10 耳鸣改善不明显 听力下降基本无改善病程 3年 单侧效佳药物治疗无效可手术减压 75 有效 眩晕 偏头痛性眩晕 治疗同偏头痛急性期 非那根25mgIm 安定10mgIm 曲坦类及其他止痛药 缓解期 丙戊酸0 23 日 心得安5mg3 日 西比林5mg1 晚 阿米替林50mg1 晚 MD治疗 无特效疗法和预防方法 一般治疗 低盐饮食 发作期 脱水剂 对症治疗 间歇期 大剂量倍他司丁 48mg3 日欧洲 化学迷路切除 鼓室内注射庆大霉素 手术治疗 内淋巴囊手术 前庭神经切断术 鼓索神经切断术迷路切除术等 常见首次发作的眩晕疾病 眩晕症状呈持续性 门诊并不常见 VN PCI VestibularNeuritis 急性起病 眩晕症状较重 伴恶心 呕吐 无耳鸣 耳聋 前驱常有病毒感染病史 30 病程 数天 数周 体检 自发性眼震 甩头试验 前庭功能检查 患侧部分或完全丧失 VN诊断标准 单侧前庭功能减弱 1 突发 严重 持续的旋转性眩晕 持续超过24小时2 单向水平略扭转持续性眼震3 无听力损害及其它神经系统症状或体征4 甩头试验阳性5 变温试验 半规管麻痹 VN治疗 激素 强的松20mg3 日 1mg kg d 5d后减量 或甲强龙100mg 日每4天减20mg 可不加用抗病毒药物 急性期后加强前庭康复训练和药物治疗 敏使朗 PosteriorCirculationIschemia PCI极少表现为单纯眩晕发作PCI常伴有其他后循环症状和体征Headimpulsetest 正常漏诊原因 头颅CT显影不佳常无法及时行MRI检查 再次强调头颅MRI指征 下列情况强烈提示PCI可能 单纯眩晕急性起病 秒 并呈持续性 急性眩晕 甩头试验阴性 急性眩晕 头痛 尤其是后枕部 急性眩晕 任何中枢体征 急性眩晕 耳聋 无典型MD表现 PCI治疗 按缺血性卒中处理溶栓时间窗适当放宽 影响VN与PCI鉴别的因素 依据临床病史 体检 头颅CT 80 的患者可区分是VN还是PCI 20 影响鉴别的因素 大部分 70 VN患者无感染史 后循环小梗死时可无任何其他局灶神经体征 急性期症状重 常不能完成甩头试验 常无法立即进行头颅MRI检查 更应查凝视 追踪 扫视 眼偏斜反应 后枕部疼痛PCI 常用药物及治疗机制 改善血循环类镇静剂抗胆碱能制剂利尿剂其他辅助治疗 盐酸氟桂利嗪 西比灵 sibelium 机制对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2 通道阻滞剂 可阻滞在缺氧条件下Ca2 跨膜进入细胞内造成细胞死亡 可抑制血管收缩 降低血管阻力 降低血管通透性 减轻膜迷路积水 增加耳蜗内辐射小动脉血流量 改善内耳微循环 剂量10mg 65岁以下 5mg 65岁以上 qn 应在控制症状后及时停药 初次疗程常小于2个月 治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后 如症状未见任何改善 则应停药 改善血循环类 1 改善血循环类 2 敏使朗 merislon 为组胺衍生物 机制有强烈血管扩张作用 改善脑 小脑 脑干和内耳微循环 增加脑内血流量 可调整内耳毛细血管的通透性 促进内耳淋巴液的分泌和吸收 消除内耳水肿 可抑制组胺释放 产生抗过敏作用 控制内耳性眩晕效果较好 用法敏使朗6 12mg 一日3次10 15d为一疗程 前庭神经镇静剂 地西泮 安定 机制 氨基酸T受体抑制剂 可抑制前庭神经核的活性 有抗焦虑及肌肉松弛作用 剂量 2 5 5 0mg口服 1 2次 日 若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 利多卡因机制 静滴能阻滞神经冲动 作用于脑干及前庭终器 剂量 可按1 2mg kg加入5 葡萄糖100 200ml静滴或缓推 减轻眩晕 也可减轻耳鸣 注意心脏问题 抗胆碱能制剂 机制能阻滞胆碱能受体 使乙酰胆碱不与受体结合 能解除平滑肌痉挛 使血管扩张 改善内耳微循环 抑制腺体分泌 适用于自主神经反应严重 胃肠症状明显者 青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药 东莨菪碱副交感神经阻滞剂 0 3 0 5mg口服 肌注或稀释于5 葡萄糖溶液10ml静注 东莨菪碱透皮治疗系统 TTS S 东莨菪碱口服或注射半衰期短 需频繁给药 较难掌握用量 贴剂疗效快 可持续给药 据观察疗效优于晕海宁及敏克静 对控制眩晕效果良好 对恶心 呕吐严重者尤为适用 阿托品0 5mg皮下注射或肌注 山莨菪碱 654 2 10mg肌注或静滴 利尿剂 1 乙酰唑胺 Diamox 机制为碳酸酐酶抑制剂 使肾小球H 与Na 交换减慢 水分排泄增快 消除内耳水肿 动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显降低 血清渗透压无改变 剂量250mgbid或tid 早餐后服药疗效最高 服药后作用可持续6 8h 急性发作疗效较好 长期服用 可同时用氯化钾缓释片0 5gtid 利尿剂 2 双氢克尿噻 HCT 机制直接作用肾髓襻升支和远曲小管 抑制Na 的再吸收 促进水 钠排泄 也增加钾的排泄 剂量口服lh出现利尿作用 2h达高峰 持续12h 25 50mg bid或tid 口服1周后停药或减量 长服此药可引起低血钾故应补钾 其他 1 低分子右旋糖酐机制降低血液粘稠度防止血管内凝血 能吸附 改变红细胞 血小板表面电荷 红细胞相斥不易凝聚 提高血浆胶体渗透压 有增加血容量 稀释血液作用 在体内停留时间较短 易从尿中排出 有渗透性利尿作用 改善耳蜗微循环 剂量250 500m1ivdropqd 7 14d 三磷腺苷 ATP 机制ATP及代谢产物腺苷 直接使血管平滑肌舒张 降低血压 参与体内脂肪 蛋白 糖核苷酸代谢 并在体内释放能量 供细胞利用 剂量20 40mg肌注或ivdropqd1 2周为1疗程 胞二磷胆碱 CDP 改善脑组织代谢0 25imqd 0 5 1 0ivdropqd 其他 2 其他 3 类固醇治疗自身免疫或变态反应因素有关的眩晕 可口服或静滴类固醇 地塞米松片0 75mgtid 1周后递减 或地塞米松5 10mgivdropqd 3 5d后可递减 维生素类维生素B族 C和烟酸等 反复眩晕发作主要考虑 BPPV MD MV VP 尝试Dix Hallpike诱发试验 经常申请电测听检查 尝试PRM复位 抗偏头痛或卡马西平治疗 首次持续性眩晕发作 请查甩头试验 阳性考虑VN 阴性考虑PCI 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立当患者的急性期症状控制后就应该停用不能用于前庭功能永久损害的患者非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂 前庭抑制剂的应用问题 精神障碍性头晕治疗 药物选择 TCA 三环抗抑郁药 SSRI 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SNRI 选择性5 羟色胺 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 疗程6 12月 重要经验 症状重于体征 多为周围性体征重于症状 多为中枢性奇怪的症状需要有客观体征 否则多数由非器质性因素所导致总体上 头晕的主要病因是前庭周