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诊断学 diagnostics 神经系统检查 1 课时安排 3节教学课型 理论课教学目的要求 掌握 肌力的分级及检查方法 肌张力 生理反射 病理反射及脑膜刺激征的检查方法及临床意义 熟悉 12对脑神经检查的方法及临床意义 瞳孔对光反射和深感觉检查的方法及临床意义 肌力 肌张力 瘫痪的定义 2 教学重点与教学难点重点 神经反射的检查方法及临床意义 难点 脑神经检查方法及异常的临床意义 教学方法 课堂讲授 启发性提问教学手段 多媒体教学 3 神经系统检查工具 叩诊锤棉签圆头针眼底镜 近视力表电筒音叉压舌板 4 体格检查的顺序一般按身体自上而下的部位顺序检查 肢体检查运动 感觉 反射检查后汇总 5 神经系统检查内容 脑神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经检查 6 第一节脑神经检查 I嗅神经II视神经III动眼神经IV滑车神经V三叉神经VI外展神经 VII面神经VIII位听神经IX舌咽神经X迷走神经XI副神经XII舌下神经 7 口诀 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷走及副舌下全 8 嗅神经Olfactory CNI 鼻腔通畅 无黏膜病变闭目压住一侧鼻孔将挥发性物质 醋 酒精 香烟 肉桂油等 置于另一侧鼻孔下辨别 9 视神经Optic CNII 视力视野眼底检查 10 视野 眼睛固定不动 正视前方时所能看到的空间范围解剖生理 视N 起源圆锥 圆柱 视通路 视皮质枕叶贯穿全脑对照法视野计测定法 11 12 全盲 视网膜 视神经 单眼 双眼双颞侧偏盲 视交叉 bitemporalhemianopia 对侧同向偏盲 视束 homonymoushemianopia 盲侧光反射消失 瞳孔散大 13 眼底检查不扩瞳直接检眼镜放大约16倍方法检查内容 视乳头 黄斑 视网膜 血管 14 视神经opticn 5 正常眼底 视乳头边界清楚 色桔红 中心凹清晰 A V 2 3 无出血及渗出 15 视乳头水肿 视乳头边缘模糊 中心凹消失 静脉充血 出血 颅内高压 常见于炎症 肿瘤等 16 原发性视乳头萎缩 色苍白 边清楚视神经炎 17 继发性视乳头萎缩 色苍白 边模糊颅内高压 肿瘤 18 动眼神经Oculomotor CNIII滑车神经Trochlear CNIV外展神经Abducens CNVI 动眼 滑车和外展神经共同管理眼球运动外观 眼裂大小 上眼睑有无下垂 眼球有无突出 或内陷 眼球有无斜视 同向偏斜眼球运动瞳孔形态 大小 对光反射 调节反射 19 动眼神经动眼神经 支配上睑提肌 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌 小支支配睫状肌 瞳孔括约肌 参与瞳孔对光反射及调节反射 动眼神经麻痹 上睑下垂 眼球向上 向下 向内运动受限 瞳孔散大 对光及调节反射消失 20 动眼神经麻痹 21 滑车神经滑车神经 支配上斜肌 滑车神经麻痹 眼球向下向外运动受限 外展神经外展神经 支配外直肌外展神经麻痹 眼球不能向外转动 内斜 22 滑车神经麻痹的临床表现 23 三叉神经Trigeminal CNV 一 面部感觉 1 痛觉 针刺 2 触觉 棉絮 3 温度觉 盛冷水或热水的试管嘱患者闭眼 并将两侧及内 外侧作对比 注 24 周围性感觉障碍 患侧支 眼支 上颌支 下颌支 分布区各种感觉缺失 核性感觉障碍 葱皮样感觉障碍 25 二 角膜反射方法 嘱睁眼向内侧注视 以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜 避开睫毛观察 正常被刺激侧闭眼 直接角膜反射 对侧也出现眼睑闭合反应 间接角膜反射 判断 传入障碍 三叉神经 直接与间接均消失 传出障碍 患侧面神经瘫痪 直接消失 间接存在 26 三 咀嚼运动 咀嚼 张口 露齿 观察 肌力是否对称 下颌有无偏斜判断 一侧受损时 咀嚼肌肌力减弱 偏向患侧 27 面神经Facial CNVII 一 运动功能方法 额纹 鼻唇沟 眼裂 口角 嘱皱眉 闭眼 露齿 微笑 鼓腮或吹哨二 味觉 28 中枢性面瘫 病变侧 面瘫侧 病变侧面瘫侧 周围性面瘫 29 位听神经Vestibulocochlear CNVIII 蜗神经 听觉 前庭神经 平衡觉 30 耳蜗神经1听力检查 分别检查 由远及进2音叉实验鉴别传导性耳聋或神经性耳聋 31 舌咽神经Glossopharyngeal CNIX 运动 发音 饮水 吞咽感觉 两侧软腭及咽后壁 舌后1 3的味觉吞咽反射 恶心 32 副神经Accessory CNXI 检查转头 耸肩 比较两侧肌力 支配胸锁乳突肌及斜方肌 33 舌下神经Hypoglossal CNXII 伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动 患侧 34 运动系统检查Examinationofthemotorsystem 随意运动 锥体系 不随意运动 锥体外系 小脑 35 肌力肌张力不随意运动共济运动 36 一 肌力MusclePower 肌力 是指肌肉运动时的最大收缩力 检查方法 嘱患者做肢体伸 屈动作 医师从反方向给予阻力 测试患者对阻力的克服力量 并做对比 37 肌力的分级与记录 38 瘫痪paralysis定义 是指自主运动时肌力减退或消失 完全性瘫痪不完全性瘫痪按性质分 周围性瘫痪中枢性瘫痪 39 按部位分 单瘫 为单一肢体瘫痪 脊髓灰质炎 偏瘫 为一侧肢体瘫痪 常伴有同侧脑神经损害 颅内病变 脑卒中交叉性瘫痪 为一侧肢体瘫痪 常伴有对侧脑神经损害 脑干病变截瘫 双下肢瘫痪 脊髓横贯性损伤 40 二 肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力 即一种牵张反射 即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应 检查时 触摸肌肉的硬度并感受肌肉的阻力 41 一 肌张力增高痉挛性 阻力先强后弱 折刀现象 椎体系 强直性 阻力增强均匀 铅管样强直 锥体外系 42 二 肌张力减弱下运动神经元损害 周围神经炎等 小脑损害肌源性病变 43 三 不自主运动 患者意识清醒的情况下 随意肌 大多数骨骼肌及少数平滑肌 不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动 如 痉挛 抽动 震颤 肌束颤动 舞蹈样动作 手足徐动 扭转等 44 45 震颤 帕金森病 小脑病变舞蹈样动作 儿童脑风湿性病变手足徐动 脑瘫 肝豆状核变性 脑基底节变性 46 四 共济运动Coordination 定义 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动 需要小脑 运动系统 前庭神经系统 眼 头 感觉系统共同参与 OnCooperation 47 指鼻试验 以示指接触前方距其0 5m医师的示指 再以示指接触自己的鼻尖 由慢到快 先睁眼后闭眼 重复进行 同侧指鼻不准 小脑睁眼准闭眼不准 感觉性共济失调 48 跟 膝 胫试验 仰卧位 上抬一侧下肢 将足跟置于另一侧下肢膝盖下端 然后沿胫骨前缘向下移动 先睁眼后闭眼 重复进行 动作不稳 小脑损害 睁眼准闭眼不准 感觉性共济失调 49 快速轮替动作 嘱患者伸直手掌并以前臂做快速旋前 旋后动作 或一手用手掌 手背连续交替拍打对侧手掌 共济失调者 动作不协调或缓慢 50 Romberg征 闭目难立征 嘱患者足跟并拢站立 闭目 双手向前平伸 若出现身体摇晃或倾斜则为阳性 提示小脑病变 睁眼能闭眼不能 感觉性共济失调 51 第三节感觉功能检查SensorySystem 定义 作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映 注意点 主观性强 易产生误差 须闭目左右 远近端对比自感觉缺失向正常部位自远端向近端 52 一 浅感觉 二 深感觉 三 复合感觉 53 一 浅感觉 一 痛觉嘱患者闭目 用别针的针尖均匀轻刺皮肤 询问有无疼痛 注意两侧对称比较 同时记录痛感障碍的类型 正常 过敏 减退 消失 与范围 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害 54 二 触觉 嘱患者闭目 用棉签轻触患者的皮肤或粘膜 询问有无感觉 触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损 55 三 温度觉 嘱患者闭目 用盛有热水 40 50 或冷水 5 10 的玻璃试管交替接触患者皮肤 嘱患者辨别冷 热感 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害 56 二 深感觉DeepSensation 一 运动觉嘱患者闭目 医师轻轻夹住患者的手指或足趾两侧 向上或向下移动 让患者根据感觉说出 向上 或 向下 运动觉障碍见于后索病损 57 二 位置觉 嘱患者闭目 医师将患者的肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿 位置觉障碍见于后索病损 58 三 振动觉 嘱患者闭目 用振动着的音叉柄置于骨突起处 如内外踝 手指 桡尺骨茎突 胫骨 膝盖等 询问有无振动感觉 判断两侧有无差别 振动觉障碍见于后索病损 59 三 复合感觉CombinedSensation 一 皮肤定位觉嘱患者闭目 医师用手指或棉签轻触患者皮肤某处 让患者指出被触部位 该功能障碍见于皮质病变 60 二 两点辨距觉 嘱患者闭目 以钝脚分规轻轻刺激皮肤上两点 检测患者辨别两点的能力 然后逐渐缩小两脚间距 直到患者感觉为一点时 测其实际间距 两侧进行比较 正常情况下 手指的辨别距离为2mm 舌的为1mm 足趾的是3 8mm 手掌8 12mm 后背40 60mm 注意个体差异 两侧对比比较 触觉正常而两点辨距觉障碍见于额叶病变 61 三 实体觉用单手触摸熟悉物体 说出名称 功能障碍见于皮质病变 四 体表图形觉在患者皮肤上写字或画图 观察是否识别 如有障碍 常为丘脑水平以上病变 62 第四节神经反射检查neuralreflex 神经反射 由反射弧完成 反射弧包括感受器 传入神经 反射中枢 传出神经 效应器 反射弧中任一环节病变都可影响反射 使其减弱或消失 反射受高级神经中枢控制 反射包括生理反射和病理反射 生理反射据刺激部位 又分为浅反射和深反射 63 一 浅反射 二 深反射 三 病理反射 四 脑膜刺激症 64 一 浅反射 65 一 角膜反射见本章第一节 二 腹壁反射肋缘下 T7 8 脐水平T9 10腹股沟上 T11 12 反射消失见于上述不同平面的胸髓病损 反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者 同侧反射消失见于同侧锥体束病损 66 三 提睾反射 用竹签由下至上轻划股内侧上方皮肤 可引起同侧提睾肌收缩 睾丸上提 双侧反射消失 腰髓第1 2节病损 一侧反射减弱或消失 锥体束损害 局部病变如腹股沟疝 阴囊水肿等也可影响提睾反射 67 四 跖反射 患者取仰卧位 下肢伸直 医师用手固定患者踝部 用钝头竹签划足底外侧 由足跟向前至近小趾跖关节处转向拇指侧 正常反应为5个足趾跖屈 反射消失为骶髓第1 2节病损 68 五 肛门反射 用棉签轻划肛门周围皮肤 可引起肛门外括约肌收缩 反射障碍为骶髓第4 5节或肛尾神经病损 69 二 深反射 刺激骨膜 肌腱经深部感受器完成的反射 又称腱反射 反射强度分级 消失 减弱 正常 增强 亢进 非持续性阵挛 70 腱反射 71 一 肱二头肌反射 患者前臂屈曲 医师以左手拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上 右手持叩诊锤叩击左手拇指 可使肱二头肌收缩 前臂快速屈曲 反射中枢为颈髓第5 6节 72 二 肱三头肌反射 患者外展前臂 半屈肘关节 医师用左手托住其前臂 右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱二头肌肌腱 可使肱三头肌收缩 前臂伸展 反射中枢为颈髓第6 7节 73 三 桡骨膜反射 患者前臂置于半屈 半旋前位 医师用左手托住其前臂 并使腕关节自然下垂 随即以叩诊锤叩击桡骨茎突 可引起肱桡肌收缩 发生屈肘和前臂旋前动作 反射中枢在颈髓5 6节 74 四 尺反射 患者前臂置于半屈 半旋前位 医师用左手托住其前臂 并使腕关节自然下垂 随即以叩诊锤叩击尺骨茎突 可引起尺侧腕屈肌收缩 向尺侧屈腕 反射中枢在颈髓5 6节 75 五 膝反射 坐位检查时 小腿完全松弛下垂 与大腿成直角 卧位检查时 左手托起其膝关节 使之屈曲约120 用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的肱四头肌肌腱 可引起小腿伸展 反射中枢位于腰髓第2 4节 76 六 跟腱反射 又称踝反射 取仰卧位 屈髋屈膝 下肢取外旋 外展位 左手将足部背伸成直角 以叩诊锤叩击跟腱 反应为腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 反射中枢位于骶髓第1 2节 77 深反射亢进 锥体束以上病变 深反射亢进时 用力使相关肌肉处于持续紧张状态 该组肌肉发生节律性收缩 称阵挛 78 踝阵挛髌阵挛 79 三 病理反射 定义 指锥体束病损时 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应 注意 1岁半以内的婴幼儿由于神经系统未发育完善 也可出现这种反射 不属于病理性 80 一 Babinski征 巴彬斯基征 取仰卧位 下肢伸直 医师手持患者踝部 用竹签沿患者足底外侧缘由后向前至小趾近根部并转向内侧 阳性反应为拇指背伸 余趾呈扇形展开 81 二 Oppenheim征 奥本汉母征 医师用拇指及示指沿患者胫骨前缘由上至下用力滑压 阳性表现同Babinski征 82 三 Gordon征 戈登征 检查时 用手以一定力量捏压腓肠肌 阳性表现同Babinski征 83 四 Chaddock征 查达克征 医师用竹签在外踝下方经足背外缘由后向前划至跖趾关节处 正常表现与阳性表现同Babinski征 84 五 Hoffmann征 霍夫曼征 通常被认为是病理反应 也可认为是深反射亢进表现 反射中枢位于颈髓第7节 胸髓第1节 85 四 脑膜刺激症 脑膜刺激征为脑膜受激惹 炎症 脑血管病变 而出现的体征 见于流行性脑脊髓膜炎 流行性乙型脑炎 蛛网膜下腔出血和颅内压增高 86 一 颈强直 取仰卧位 一手托起患者枕部 一手置于上胸前部 使其做屈颈动作 如进行这一被动屈颈检查时感抵抗力增强 即为颈部阻力增大或强直 87 二 K