采空区治理工程施工阶段监理基本表式.doc

*采空区治理工程施工阶段监理基本表式*产业创新示范园区二一二年十月编制与使用说明1、编制说明：为了规范工程监理过程、准确地填写附表中的审查意见，我们根据国家、行业有关规定的要求，结合我公司的实践总结出如何填写规范附表中审查意见的建议标准用语，制定了适合于*产业创新示范园区*项目采空区治理工程施工阶段监理基本表式及填表说明，望遵照执行，并在实践中不断修改完善。2、使用说明：本监理表式共分四大类，即：A类表（施工承包单位用表）、B类表（监理单位用表）、C类表（综合共用类表）：1）工程名称：以施工图设计文件名为准；2）项目部（施工、监理）名称以项目部公章为准，表式要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部章；3）用表单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审查意见采用手写方式；4）所有姓名、日期的签署采用手写方式；5）项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，并注明“具体意见附后”字样，附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期、加盖项目监理部章；6）一式多份文件应全部为原件归档，文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求尽量在开工前确定；7）在工程建设中，项目监理部应指导各参建单位正确使用表式，并负责对本表式进行解释，如参建单位对表式有合理的意见和建议，应反馈公司管理保证部，以便改进实施，表式的运转情况将作为公司考核项目监理部工作的一项重要内容。附：目录表式监 理 表 式 目 录A类表施工承包单位用表A1 施工组织设计、施工方案（作业指导书）报审表A2 原材料、半成品、加工配制件报验单(含审查意见)及取样见证单A3 主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表A4 施工管理人员资质报审表A5 特殊作业（工种）人员统计表A6 主要施工机械/工器具/安全用具报审表A7 大中型施工机械进场/出场申报表A8施工进度计划报审表A9主要材料、构配件及设备供货商资质报审表A10工程开工申请单A11复工申请单(代复工令)A12变更(延长)工期报批表A13小型设计变更审批单A14应急预案报审表A15试验（检测）单位资质报审表A16施工质量验收及评定项目划分报审表A17设备缺陷通知单A18设备缺陷处理报验单A19工程质量报验单A20中间交工申请单A21整改（监理通知）回复单A22工程安全/质量事故报告单A23工程安全/质量事故处理方案报审表A24工程安全/质量事故处理结果报验表A25单位（项）工程竣工报验单(含审查意见)A26工程计量报审表B类表监理单位用表B1整改报验单B2工程暂停指令B3额外或紧急工程通知B4工程奖罚通知单B5检验批工程质量验收统计表B6工程验评记录统计表B7旁站监理记录表B8项目监理大事记B9工程试验记录汇总表B10单位工程竣工移交证书C类表综合共用类表C1 施工图会检记录C2 会议纪要C3 工程（作）联系单C4设计变更申请单C5 索赔费用报审表C6 备忘录施工组织专业设计、施工方案（作业指导书）报审表 表号：A-1工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上 ，详细说明和图表见附件，请予审定。附件： 承包商： （技术主管部门盖章）项目/技术负责人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：（内容较多时可列附表）专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审定意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日本表一式2份（承包商、监理工程师各1份），附送审稿1份，经审查修改后出版，正式方案交监理工程师2份（存档1份、专业监理工程师1份），送建设单位1份。原材料、半成品、加工配制件报验单表号：A-2-1工程名称： 编号：致 项目监理部：下列原材料、半成品、加工配制件经自检和试验，符合规范、标准要求，报请验证，准予使用。附件：1 材料出厂质量证明、出厂试验报告。2 监理单位现场取样见证单。3 材料复验试验报告。 承包商（盖章）：质检工程师（质检部门）： 年 月 日材 料 名 称材料产地/厂家材 料 规 格本批材料数量拟使 用部位复检试样来源取样地点、日期试验日期试验结果监理单位审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日注：本表一式3份，建设单位、监理单位、承包单位各1份。监理单位现场取样见证单 表号：A-2-2工程名称： 编号：试件/材料名称拟使用部位供 应 商生产厂家品 种规格、型号材质单编号委托单编号代表批量申请见证单位申请见证时间年 月 日 时 分申请人现场见证时间年 月 日 时 分见证人附录：本表1式2份，监理单位、承包/采购单位各1份主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表表号：A-3工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以供验证。附件：检验合格证（复印件） 承包商（章）： 负责人： 年 月 日序号仪器、仪表检验设备名称规格型号编号检验单位检验日期检验结论监理单位验证意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存1份。施工管理人员资质报审表表号：A-4工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报附件：相关资格证件（复印件） 承包商（章）： 负责人： 年 月 日姓名岗位证件名称证件编号发证单位有效期 监理单位审查意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存1份。特殊作业（工种）人员统计表表号：A-5工程名称： 编号： 致 项目监理部：现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中 如有调整，将重新统计并上报。 承包商（章）： 负责人： 年 月 日序号姓 名工 种证件编号发证单位有效期本表一式4份，由承包单位填报，监理单位、承包单位各存1份。主要施工机械/工器具/安全用具报审表表号：A-6工程名称： 编号： 致 项目监理部：现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附：相关检验证明文件 承包商（章）： 负责人： 年 月 日器具名称编号检验证编号检验单位有效期 监理单位审查意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。大中型施工机械进场/出场申报表 表号：A-7 工程名称： 编号：致 项目监理部： 根据工程实际施工需要及进场情况，我单位拟于 年 月 日将 施工机械进/出场，请予以确认。 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日监理单位审查意见：项目监理部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。施工进度计划报审表 表号：A-8工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上 工程施工进度计划，请审查。附件： 工程施工进度计划 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：（内容较多时可列附表）专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审定意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。主要材料、构配件及设备供货商资质报审表 表号：A-9工程名称： 编号：致 项目监理部：经我公司审查， 生产的 ，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用。现报上该企业有关资料，请审批。附：资质证明文件 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见：建设单位（章）：项目主管： 年 月 日本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。工程开工申请单表号：A-10工程名称： 编号：致 项目监理部:我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专 业工 程 量承 包 方 式施 工 特 点 施工图预(概)算价值：建 筑安 装合计 计划开竣工日期： 年 月 日至 年 月 日具备开工条件： 施工合同已签订 施工方案已经审批且交底 施工图纸会检及交底 主要设备及原材料到位及验收合格 水、电、力能及道路畅通 劳动力、机具配备、管理人员到位 资金已到位，施工计划已编审 计量器具、仪表经法定单位检验合格 特殊工种作业人员到位审查合格 安全文明施工二次策划满足要求； 根据以上条件能否满足连续施工要求监理单位意见：监理单位（公章）：总监理工程师： 年 月 日监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位（公章）：项目主管： 年 月 日部门主管： 年 月 日本表由施工单位呈报，一式3份：监理单位及建设单位各1份,返施工单位1份。复 工 申 请 单（代复工令） 表号：A-11工程名称： 编号： 致监理单位（建设单位）： 鉴于_工程的停工因素（见工程暂停指令 号）已经消除，特报请审查，批准复工。附件：具备复工条件的情况说明 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日审查意见： 具备复工条件，鉴于第_号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于_年_月_日起对_工程恢复施工。原合同(计划)工期 维持不变 同意延期_天 不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报 监理单位意见：监理单位（公章）：总监理工程师： 年 月 日监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位（公章）：项目主管： 年 月 日部门主管： 年 月 日本表由施工单位呈报，一式3份：监理单位及建设单位各1份,返施工单位1份。变更（延长）工期报批表表号：A-12工程名称： 编号：致监理单位、建设单位： 根据合同条款_条的规定，由于下述原因，我方要求延长工期_日历天，使竣工日期 (包括已指令变更延长的工期在内) 从原来的 _年_月 _日延长到_年_月_日，请予批准。 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日要求延长工期的原因及理由：延长工期的计算：监理单位审查意见：监理单位（章）总监理师： 年 月 日监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见：建设单位（章）主 管 领 导： 年 月 日主管部门领导： 年 月 日专业 工 程师： 年 月 日本表由施工单位呈报，一式3份：监理单位及建设单位各1份,返施工单位1份。小型设计变更审批单 表号：A-13工程名称： 编号： 专 业提出单位单位工程变更项目变更原因及理由： 承包商（章）： 技术负责人： 年 月 日变更内容(另附图纸 张，说明书 页)： 监理单位：总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日设计单位（工地代表）：年 月 日注：1、本审批单一式4份，监理单位、建设单位及设计院各1份，提出单位自存1份。2、本单应随附变更工程量清单。应急预案报审表 表号：A-14工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上 重大事故/事件应急预案，请审查。附件： 重大事故/事件应急预案 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日建设单位审查意见：建设单位（章）：主管领导： 年 月 日部门主管： 年 月 日本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份试验（检测）单位资质报审表 表号：A-15 工程名称： 编号：致 项目监理部： 根据工程需要，经我公司审查， 试验（检测）单位可提供材料（仪表）试验（检测），请予批准。附件：1、试验室的资质等级及其范围； 2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明； 3、本工程的试验项目及其要求。 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日监理单位意见：项目监理部（章）： 总监理师/总监代表： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日建设单位：建设单位（章）：主管领导： 年 月 日部门主管： 年 月 日本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。施工质量验收及评定项目划分报审表 表号：A-16工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上 工程施工质量验收及评定项目划分表，请审查。附件： 工程质量检验项目划分表 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日建设单位审查意见：建设单位（章）：主管领导： 年 月 日部门主管： 年 月 日本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份设备缺陷通知单 表号：A-17工程名称： 编号：致 项目监理部： 在 过程中，发现 设备 部位存在 问题（见 图），请协调处理。 附件：1.缺陷情况；2.简图和测量数据。 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日供货商意见：厂家代表： 日 期：监理单位意见：监理工程师：日 期： 建设单位意见：建设单位代表：日 期：1、本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位、供货商（制造厂）各存1份。2、涉及设计变更时，本表抄送设计单位1份，并由设计单位提出相应的设计变更通知单。设 备 缺 陷 处 理 报 验 单表号：A-18工程名称： 编号： 致 项目监理部： 年 月 日我单位对 设备 部位的缺陷发出“设备缺陷通知单”（通知单编号 ），并按 要求（标准），已消缺完毕，特此报验。附件：承包商（章）： 负责人： 年 月 日 供货商核验意见：厂家代表： 日 期：监理单位核验意见： 监理工程师：日 期： 建设单位核验意见： 建设单位代表： 日 期：本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位、供货商（制造厂）各存1份。涉及设计变更时，抄送设计单位1份。工程质量报验单 表号：A-19工程名称： 编号：致 项目监理部：我单位已完成了 （检验批、分项、分部、单位），并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为 （合格/优良），现报请查验，（报请时间： 年 月 日 时 分，查验时间： 年 月 日 时 分）附件：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录，质量检验评定及质量保证资料） 承包单位（章）：负责人： 年 月 日监理单位查验意见：所报分项工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核检合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。所报分项工程的技术资料基本齐全/不齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度实验报告未出据，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块实验报告补后，予以质量认定。项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日本表一式3份，由承包单位填报，查验后，建设单位、监理单位、承包单位各存1份（连同附件）。单项工程竣工报验时，也可用此表。中间交工申请单表号：A-20工程名称： 编号： 致监理单位： 我单位负责施工的 工程，经检查，质量符合设计及施工验收规范的要求，具备交付安装条件，请组织查验。 附件：自检记录和测量记录 交付单位（章） 负责人： 年 月 日建设单位意见： 负责人： 年 月 日 接受单位查验意见： 接受单位（章） 负责人： 年 月 日监理单位核验意见：项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及监理单位各存1份。整改（监理通知）回复单 表号：A-21工程名称： 编号：致 项目监理部： 我单位在收到 号监理通知单后，已按通知要求整改完毕，请予复查。 附件：整改情况 承包商（章）：项目负责人： 年 月 日 监理单位复查意见： 总监理师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份。工程安全/质量事故报告表 表号：A-22工程名称： 编号：致 项目监理部： 年 月 日在 发生 事故，特此报告。附件：1、事故情况报告 2、事故现场照片 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日项目监理部意见：监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位（章）：主管领导： 年 月 日部门主管： 年 月 日本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份工程安全/质量事故处理方案报审表 表号：A-23工程名称： 编号：致 项目监理部： 年 月 日在 发生 事故，我公司已于 月 日以 上报你处；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况及处理方案报上，请审查。附件：事故处理方案 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日设计审核意见：设计项目部（章）设计代表： 年 月 日项目监理部意见：监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日建设单位意见：建设单位（章）：主管领导： 年 月 日部门主管： 年 月 日本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位、设计各存1份工程安全/质量事故处理结果报验表 表号：A-24工程名称： 编号：致 项目监理部： 年 月 日在 发生 事故，我公司现已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。附件：1、自检验收记录 2、现场恢复照片 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见：建设单位（章）：主管领导： 年 月 日部门主管： 年 月 日本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存1份第 6 页 共 47 页单位（项）工程竣工报验单表号：A-25工程名称： 编号： 致监理单位： _工程，现已按合同和规范要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式验收。 在通过初步验收/正式验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补和完成未完工程/最终完善工程的责任，直到贵