抗菌药物临床合理应用实践中存在的问题.doc

抗菌药物临床合理应用实践中存在的问题2004 年10 月由中华医学会、中华医院管理学会药事管理专委会、中国药学会医院药学专委会编写的抗菌药物临床应用指导原则在全国颁布实施, 这对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平, 减缓细菌耐药性发展, 降低医药费用将起深远影响。其基本思路是：树立病原学观念；根据抗菌药的特性选择最佳方案，包括独特的抗菌特点、在感染部位药物浓度高且维持一定时间、对患者安全。2009年卫生部38号文进一步规范了围手术期预防用药，再次强调了抗菌药物分级管理制度。但在临床实践中仍存在一些问题：1 抗菌药物无指征应用抗菌药物无指征应用在外科系统较为突出，主要表现在无指征选择抗菌药物和无指征联合用药两方面。例如：38号文明确规定一般骨科手术选用第一代头孢菌素；应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）可选用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；对- 内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。但在临床实践中仍存在一般骨科手术联合使用头孢曲松与氨曲南的医嘱。内科治疗中也普遍存在无药敏试验结果经验性应用限制、特殊使用管理级别的抗菌药物。2 过大剂量使用和过小剂量使用 此类常发生于临床应用- 内酰胺类和氟喹诺酮类抗菌药物过程中。例如：美洛西林舒巴坦1.875或5.0，一日二次；左氧氟沙星0.2加入500ml生理盐水中，一日一次。国产美洛西林舒巴坦推荐剂量为2.5至3.75，一日二次；左氧氟沙星推荐剂量为0.2，一日二次。根据药动学和药效学相结合的给药原则,青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属时间依赖性抗生素,其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(M IC)的时间( t) , t M IC在24 h内超过50%时可达临床有效,当血药浓度在达到M IC的45倍时,杀菌率即处于饱和,此时再提高给药剂量,不会提高杀菌效果,反而会引起不良反应发生率增加。而氨基苷类、氟喹诺酮类、阿奇霉素等属于浓度依赖性抗生素,其杀菌活力及临床疗效与血药浓度呈正相关,其肾毒性和耳毒性与血药谷浓度水平的高低及维持的时间长短密切相关,故宜在日剂量不变的情况下每天一次给药。3 溶媒选择，浓度与滴注速度除氨曲南外，大多数抗菌药物不宜加入到复方氯化钠注射液中使用，亦不能随意加入氯化钾、胰岛素等其他药物，以免出现配伍变化,如左氧氟沙星禁止与氯化钾注射液同时输注（重要警示）。抗菌药物主张单用原则，一般情况下，时间依赖性抗菌药物浓度宜高，滴速宜快；浓度依赖性抗菌药物浓度宜低，滴速宜慢。也有例外，亚胺培南西司他丁钠(泰能)输注液的配制应为每500 mg药物加入稀释液100 mL,否则药物粉末不能溶解完全,会导致输液中微粒数大大增加；克林霉素静脉滴注时浓度应小于6mg/ml,缓慢滴注，每分钟不超过20mg；阿奇霉素浓度为1.0mg/ml滴注时间为3小时,浓度为2.0mg/ml滴注时间为1小时。凡此种种，应以药品说明书与用药指南为标准。4 过长时间使用与序贯疗法抗菌药物临床应用指导原则中外科预防用抗菌药物的给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短( 1 500 ml) ,可手术中给予第2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 小时,总的预防用药时间不超过24 小时,个别情况可延长至48 小时。手术时间较短( 2 小时) 的清洁手术,术前用药一次即可。接受清洁2污染手术者的手术时预防用药时间亦为24 小时,必要时延长至48 小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。急性细菌性上呼吸道感染由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎,因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的,疗程需10天。病原治疗青霉素为首选,可选用青霉素G,也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,疗程均为10天。某些患者的依从性较差,预计难以完成10天疗程者,可予苄星青霉素单剂肌注。青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类,疗程10天。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素,疗程10天,但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外,磺胺类药不易清除咽部细菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见,这两类药物均不宜选用。急性细菌性中耳炎 疗程710天,以减少复发。中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药急性细菌性鼻窦炎疗程1014天,以减少复发。肺脓肿3抗菌药物总疗程610周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。脓胸给药剂量要足够充分,疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上,患者周围血白细胞恢复正常,X线胸片显示胸液吸收,方可考虑停药,以防止脓胸复发。总疗程36周。感染性心内膜炎根据病原选用杀菌剂,应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。应采用最大治疗剂量。静脉给药。疗程宜充足,一般46周;人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长,以降低复发率。急性化脓性骨髓炎疗程46周,急性关节炎疗程24周;可采用注射和口服给药的序贯疗法。败血症 败血症病情危急,一旦临床诊断确立,应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原,选用适宜的抗菌药物治疗。抗菌药物可单用,亦可联合用药,但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天,有迁徙病灶者需更长,直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。治疗初始阶段需静脉给药,以保证疗效;病情稳定后可改为口服或肌注。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药,疗程至少14天,一般24周;热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长,常需46周。细菌性前列腺炎治疗较困难,疗程须较长,急性细菌性前列腺炎需4周,慢性细菌性前列腺炎需13个月。一般为46周。细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲唑,阿莫西林,呋喃唑酮,磷霉素,第一代或第二代头孢菌素疗程57天。空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮类红霉素等大环内酯类轻症对症治疗,重症及发病4日内患者用抗菌药物。细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天,肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天;革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周;继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周。深部真菌病疗程需较长,一般为612周或更长。白喉抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素等大环内酯类或克林霉素。疗程710天,直至咽拭子培养阴性。百日咳首选红霉素或复方磺胺甲唑。肝功能异常者可口服阿