糖尿病的药物治疗PPT课件.ppt

糖尿病口服用药 糖尿病的药物治疗是控制糖尿病的关键 当饮食管理和运动疗法都不能使血糖控制在理想水平时 药物治疗是控制血糖有力的保证 家人关爱 健康教育 血糖监测 饮食管理 体育锻炼 药物治疗 糖尿病治疗的五驾马车 教育要先行饮食是基础运动是手段监测是必需药物是关键 降糖药 磺脲类 胰岛素 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 非磺脲类 药物控制高血糖 R Muscetta 诺和龙 瑞格列奈 Repaglinide 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 葡萄糖苷酶抑制剂 肠道 高血糖 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉脂肪 二甲双胍 胰岛素增敏剂金唐安 唐安1号 二甲双胍 胰岛素增敏剂 金唐安 唐安一号 各类口服降糖药的作用部位 R Muscetta 促胰岛素分泌剂磺脲类药物 第一代 甲磺丁脲 D860 氯磺丙脲第二代 格列苯脲 优降糖 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡哒 瑞易宁 格列喹酮 唐适平 第三代 格列美脲 万苏平 亚莫利 非磺脲类药物 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 那格列奈 唐力 胰岛素增敏剂双胍类 二甲双胍 格华止 噻唑烷二酮类 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾汀 金唐安 唐安一号葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 拜糖平 卡博平伏格列波糖 倍欣特膳2号 口服降糖药分类 R Muscetta 刺激胰岛素释放 不刺激合成增加b细胞对刺激物的敏感性外周作用 增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取 降低血糖 磺脲类降糖药 T2DM 有INS分泌者血糖 尤其是空腹血糖高者体重正常和偏轻者 作用机制 一 磺脲类降糖药物 适用对象 R Muscetta 饮食运动不合理者尤甚 最常见也最危险 是药物治疗中最困难点 少有 中毒性肝炎少见 低血糖 体重增加 消化道反应 一 磺脲类降糖药物 副作用 皮肤过敏反应 不常见 较轻血细胞减少 偶见神经系统反应 头昏 视物模糊 共济失调等少见 R Muscetta 常见磺脲类药作用特点 R Muscetta 作用机制 瑞格列奈 苯甲酸衍生物 和那格列奈 苯丙氨酸衍化物 具有可直接改善胰岛素早相分泌缺陷 从而对降低餐后血糖有着独特优势 在一定程度上改善胰岛素敏感性 使胰岛素分泌峰值与餐后血糖升高的峰值得到恢复 它改善早相胰岛素分泌 从而抑制胰高血糖素的产生 降低游离脂肪酸含量 有利于解除高糖 高脂毒性作用 快速短时降糖 二 苯甲酸衍生物 非磺脲类促泌剂 R Muscetta 适用对象 T2DM 特别适合应用于新诊断 早期及老年2型糖尿病患者 瑞格列奈可使HbA1c下降1 5 2 0 空腹血糖和餐后血糖可分别降低1 8 3 9mmol L和3 7 7 2mmol L 血糖 尤其是餐后血糖较高者 联合用药时是中 长效胰岛素使用中的最佳选择 副作用 是口服降糖药中副作用最小的 医患中口碑最好 偶现皮疹 轻度肝 肾功能损害慎用 中度以上的肝 肾功能损害禁用 二 苯甲酸衍生物 非磺脲类促泌剂 R Muscetta 作用机理 抑制食欲及肠道对葡萄糖的吸收 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解 抑制肝和肾的糖异生作用 增加胰岛素活性适用对象 各型糖尿病 食欲好者 超重者 70岁 肝 肾功能好者无酮症 酸中毒 乳酸增高者 三 双胍类 R Muscetta 副作用 乳酸性酸中毒 降糖灵剂量大 老年 伴有心 肺 肝 肾功能低下及缺氧者易发生 消化道症状 纳差 恶心 呕吐 腹泻 肝肾损害 常见肝肾功能不全者 三 双胍类 R Muscetta 作用机制 延缓部分碳水化合物从肠道吸收降低餐后血糖 可缓解餐后高胰岛素血症适用对象 各型DM 餐后血糖高者 经济条件好者 副作用 胀气 排气多 腹泻 发生低血糖时 口服糖类无效 应早去医院静脉输注葡萄糖 降糖弱 副作用小 价高 四 葡萄糖苷酶抑制剂 R Muscetta 五 噻唑烷二酮类药物 作用机制 增强组织摄取和氧化葡萄糖 增加糖原和提高肌肉脂肪组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 增强胰岛素敏感性适用对象 各型糖尿病及血糖增高阶段 IFG IGT 者经济条件好者 R Muscetta 副作用 水肿体重增加ALT增加导致心衰 并有可能导致心肌梗死和心源性死亡风险的增高 心血管疾病慎用 对骨代谢的作用 主要表现为降低骨密度 增加骨折 尤其是女性骨折发生率 加重骨质疏松 五 噻唑烷二酮类药物 R Muscetta 胰岛素增敏剂 唐安一号 金唐安 作用部位 肌肉 脂肪 肝脏作用机理 减轻胰岛素抵抗 提高肌肉脂肪组织对胰岛素的敏感性 促使组织摄取葡萄糖并转化为能量 抑制肝脏释放过多的葡萄糖及糖异生 R Muscetta 其它作用 改善脂代谢紊乱 减少微量白蛋白尿 降低高血压 高血粘与进餐的关系 离进餐时间越长越好适用对象 各型DM及伴心血管 高血脂 高血压 脂肪肝 高体重并发症 肥胖人群20岁以上的正常人 胰岛素增敏剂 唐安一号 金唐安 R Muscetta 唐安同服口服促泌剂药物特点 应用唐安一号及金唐安者尽量不用长效磺脲类药物 格列美脲 格列本脲 瑞易宁 格列奇特缓释片 服用促泌剂糖尿病者配合增敏剂 容易出现低血糖现象 治疗中要及时掌控 所以用时要监测血糖并及时减量促泌剂 配合服用特膳平稳血糖警惕苏木杰现象的发生 最好配合使用符合模拟生理性胰岛素的分泌的药物 餐时促泌剂 格列奈类格列齐特可降低细胞黏附能力 又可抗氧化 作为控制空腹血糖的首选药物 安全效佳 降糖药一片以上疗效仍不明显者 动员胰岛素治疗 增敏剂按疗程服用效果理想 R Muscetta 1 时时刻刻警惕低血糖的发生 它是影响疗效重要因素 2 血糖降至正常偏低值就要考虑减少胰岛素剂量 3 尽量不用长效促泌口服药 4 最好选择短效餐时降糖药 格列奈类 5 餐后血糖最好选择超短效胰岛素 门冬和赖脯胰岛素 6 初用甘精胰岛素时宁少勿大 从小剂量逐渐加量7 经常检测各个时段血糖 及时捕捉低血糖 及时减药 8 加大剂量血糖不降反升时 选择减量 9 难以判断低血糖时 先少许减量观察 10 一定要经常随诊 及时调整药量 胰岛素加服唐安一号注意事项 R Muscetta 人体缺铬的主要表现 胰岛素敏感性降低肥胖 脂肪增加胰岛素受体数量减少动脉硬化胰岛素结合能力降低冠心病 脑病高胰岛素血症蛋白质代谢异常糖代谢异常脂代谢异常免疫功能下降乏力 肌肉减少 R Muscetta NIH NCCAM美国国家健康研究院药物替代疗法中心糖尿病营养报告 推荐糖尿病四种必须营养素Chromium铬 lipoicacid ALA 硫辛酸Omega 3fattyacids欧米伽 3脂肪酸Polyphenols多酚 R Muscetta 第65届ADA有关吡啶酸铬的最新报道路易斯安那大学威廉姆塞福罗博士 吡啶酸铬与抗糖尿病药物结合能明显提高胰岛素的敏感度及控制血糖 R Muscetta 多酚 Polyphenols 改善机体的胰岛素利用抗氧化抗炎黄豆 红蓝色水果和蔬菜 柑橘类 茶 肉桂 R Muscetta 植物多酚提取物增强糖氧化作用的比较 肉桂 多香果 茶 香叶 肉豆蔻 苜蓿 蘑菇 肉桂 R Muscetta 国际上对肉桂水提取物的研究 荷兰2型糖尿病与肉桂水提取物临床实验美国俄亥俄州早期糖尿病补充肉桂水提取物实验法国肥胖及糖耐量异常者补充肉桂水提取物的抗氧化实验美国哥伦比亚大学胰岛素抵抗及多囊性卵巢综合症补充肉桂水提取物的研究美国农业部对肉桂水提取物与阿尔采木病的研究 R Muscetta 口服降糖药的联合应用 各大类口服降糖药之间可以合用 如 磺脲类和双胍同类口服降糖药不宜合用 如 达美康和亚莫利 任何一类口服降糖药均可和胰岛素合用 TIDM不要用促泌剂 唐安一号 金唐安可以和任何降糖药合用 口服降糖药的使用原则 1 R Muscetta 了解病史 目前的饮食 血糖 急性应激 慢性并发症 诊断不明确的一律不盲目用药 有酮症倾向和缺氧者不要双胍药 以免发生酮症和乳酸性酸中毒 有心 肺 脑 肝 肾疾病者慎用强效磺脲类药和双胍药 以防低血糖和酸中毒 妊娠妇女禁用所有口服药 这些药均可通过胎盘引发畸形 胎儿乳酸性酸中毒 及新生儿低血糖的可能性 口服降糖药的使用原则 1 R Muscetta 口服降糖药的选用方法 年龄 年老者不用降糖灵 慎用强磺脲类药 以防严重致命低血糖发生 体重 超重者主要控制饮食 减轻体重 首选双胍药 血糖仍高者方选用磺脲类 偏瘦和体重正常血糖高者选用促泌剂 饮食 未经饮食控制 血糖又不太高者 可先单纯饮食控制一个月 空腹血糖 餐后2h血糖仍高 说明胰岛素分泌不足 即用口服降糖药 若空腹血糖 餐后2h血糖很高 说明空腹及餐后胰岛素分泌严重缺乏可应用胰岛素治疗 口服降糖药的使用原则 2 R Muscetta 口服降糖药的选用方法 急性应激状态 感染 DM酮症或拟行较大手术者应采用胰岛素治疗 慢性并发症 肝 肾功能不全不用口服降糖药 用胰岛素治疗 眼底病变 期者 软性渗出 采用和加用胰岛素 药物用量要因人而异 不用教条套用说明书 每次用量最低可用1 4片 凡是能增加胰岛素量的药物都有警惕低血糖的发生 低血糖是降糖治疗中最严重危害最大的并发症 降糖药合用唐安一号 金唐安时 血糖正常后要及时递减降糖药物 以免发生低血糖 口服降糖药的使用原则 2 R Muscetta 糖尿病治疗新药 新药 肠促胰岛素分泌剂及其相关药物GLP 1及其类似物 需要注射 降解GLP 1的二肽酶抑制剂未来有前途 在开发或临床观察的药物肾脏葡萄糖重吸收抑制剂肝脏GK激酶激活剂其他 R Muscetta 胰岛素敏感性和胰岛素分泌特点对治疗决策的影响 不同的患者有不同的生理病理特点 个体化治疗是糖尿病治疗的特点 也是每个医生施展才华的地方 在启动药物治疗方案时 要注意循序渐进和及时达标的兼顾 在决定胰岛素治疗时 决定一种方案要兼顾 effieacy有效safety安全cheap价廉convenient方便注重补充餐时胰岛素在很多循证研究中已显示出在达标中的重要性 R Muscetta 个体化的治疗目标 1 更严格的血糖控制适用人群 DM病程短 可预见的生存期长 无严重冠心病控制目标 HBAIC 7 0 如果没有低血糖发生 可以控制更低 2 更宽松的血糖控制适用人群 严重低血糖发生史 可预见的生存期有限 严重的微血管和大血管并发症 糖尿病病程长 控制目标 比HBAIC 7 0 要更宽松的血糖控制目标 R Muscetta 没有最好的