团险核保规则PPT课件.pptx

团险核保规则培训 江苏核保部2014 6 11 1 2 目录页 团险核保介绍 1 团险核保基本要点 2 省内分保项目介绍 4 3 5 高风险业务的核保 常见核保问题 3 什么是团体保险 保险合同 提供保险保障 中国境内的机关团体 企事业单位及其他合法团体 身体健康 能正常工作或学习的人员 保险人 投保人 被保险人 4 团险产品分类 非交通意外险 交通意外险 意外医疗险 5 团险核保方法 告知 总体告知或个人健康告知投保单反面告知项 以往投保情况 理赔情况 员工流动情况 疾病发生情况等 个人健康告知 保额达到提供标准 健康状况异常等 体检 按排体检或提供单位体检报告客户投保保额达到体检额度 既往有异常病史或理赔史 本次投保有异常健康告知等 填写问卷或其他补充资料 出国人员问卷 残疾问卷 煤矿问卷 单位提供的工资单 职位证明等 生调 客户投保保额达到生调标准 既往赔付比较高的 核保人员认为需要详细了解客户的某些信息等 6 团险核保意见 7 目录页 团险核保介绍 1 团险核保基本要点 2 省内分保项目介绍 4 3 5 高风险业务的核保 常见核保问题 8 投保团体审核 9 被保险人审核 年龄职业符合条款规定 身体健康 能正常工作或学习的人员 不符合要求的 拒保特约除外增加保费或降低保额延期 受益人的资格审核 1 2 受益人的资格审核重点是受益人与被保险人的关系 凡指定身故保险金受益人的 须经被保险人亲笔签字认可 保险法规定 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人 10 11 特殊人群审核 未成年人 特殊人群审核 残疾人员 2 12 承保健康险和包含残疾给付责任的团体寿险时 应附加特别约定 除外残疾责任 既往残疾可能导致理赔纠纷 因此残疾人员不宜承保包含残疾责任的产品 如投保意外责任应以意外身故责任为主 可附加意外伤害医疗责任 特殊人群审核 残疾人员 2 13 14 特殊人群审核 境外人士 必须是投保人正式雇用的员工须在中国大陆居住并工作半年以上的可投保健康险健康险责任适用范围一般仅限中国大陆 15 目录页 团险核保介绍 1 团险核保基本要点 2 省内分保项目介绍 4 3 5 高风险业务的核保 常见核保问题 16 三 高风险业务的核保 高风险职业 高风险国家 高风险业务 高保额 高额件的核保规则 1 6 17 常见险种类别 18 高额件的核保规则 2 6 19 高额件的核保规则 3 6 20 高额件的核保规则 4 6 2020 1 27 21 22 许多行业及单位的收入为保密资料 不愿提供含具体数额的收入证明 可在填写收入告知证明时 证明其工资年收入超过其保额的1 5倍或1 10倍即可 高额件的核保规则 5 6 23 案例1 某大型餐饮集团 为500多名员工投保团体意外伤害保险 其中总经理意外险保额350万 管理人员意外险保额200万 普通员工意外险保额100万元 告知无异常 需要提供的核保资料有哪些 总经理 生调 收入证明 50周岁以上的 还需要补充告知问卷 体检 管理人员 生调 收入证明普通员工 无需提供上述材料 案例2 如果上述案例中意外险改为定期寿险 告知无异常 需要提供的核保资料有哪些 总经理 生调 收入证明 补充告知问卷 体检管理人员 生调 收入证明 补充告知问卷 体检普通员工 无需提供上述材料 高额件的核保规则 6 6 24 高风险职业核保规则 1 3 职业分类表 通常我们将5类以上 含 职业统称为高风险职业 25 高风险职业核保规则 2 3 26 案例1 某建筑公司给工人投保意外伤害保险 工人职业为安装工人 室外及高处 职业类别5类 保额30万 告知无异常 是否需要进行生存调查 不需要生调 5类职业保额大于30万才需要生调 案例2 某船厂给员工投保意外伤害保险 被保险人为造船工人 职业类别6类 保额10万 告知无异常 是否需要进行生存调查 需要生调 6类以上职业每单必调 高风险职业核保规则 3 3 出国类业务注意事项 1 3 27 28 出国类业务注意事项 2 3 X 代表加收承保保额的X 建议报定价时就加费 避免核保返回延误时间 29 出国类业务注意事项 3 3 30 续保核保规则 续保告知 31 续保核保规则 续保体检 体检资料有效期为一年 32 续保核保规则 续保生调 被保险人职业类别为6类以上 含6类 且续保保额无变化的 其他情况续保时根据既往赔付率及续保人数等综合判断是否进行生存调查 可二年进行一次生存调查 生存调查报告有效期为一年 33 目录页 团险核保介绍 1 团险核保基本要点 2 省内分保项目介绍 4 3 5 高风险业务的核保 常见核保问题 34 省内超赔分保方案 赔付比例 90 赔付比例 100 35 省内分保项目的作用 36 请关注 自动分保条件 对不符合自动分保条件的业务 需将拟分出业务的基本情况和以往赔付经验等通过定价平台上报省分公司申请分保 并配合提供所需要各项资料 自动分保条件 37 请配合 做好第一次风险选择 业务