胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式.doc

胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式Informal Operations on Resection of Gastroduodenal Ulcer 十二指肠溃疡位于后壁约60以上。手术时若能切除溃疡，妥善逢合残端当为理想， 但往往慢性溃疡穿透至胰腺或因炎症水肿、瘢痕收缩与邻近器官紧密相连，如强行切除常有 损伤胆总管及胰腺，或因残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘等严重后果。因此，正确处理 难以切除的十二指肠溃疡，极为重要。下面阐述不能采用常规方法切除溃疡(胃、十二指肠溃疡)的10种手术方法： 溃疡前壁缝合十二指肠残端法 Closure of Duodenal Stump 1溃疡前壁有足够的十二指肠壁，而远端溃疡因瘢痕多不易切除。如无急性出血，可 旷置溃疡。将十二指肠在幽门处切断(图1)。2游离十二指肠时切除穿透溃疡，用常规方法闭合十二指肠残端。待胃切除后旷置的 溃疡可自行愈合(图2)。图1图2 溃疡远端十二指肠开放式缝合法 Open Duodenorraphy Distal to Ulcer 1幽门的十二指肠后壁穿透性溃疡，可先游离近端十二指肠，在溃疡近端剪开十二指 肠壁，将整个溃疡基部留置在胰腺上，切勿搔刮或电灼基部，以免形成胰瘘。如为正在出血 的溃疡，基底部有血管显露，用细丝线缝扎止血，不可太深缝合(图1)。 2继续向远端分离，如有足够长度的十二指肠可按常规闭合残端，如溃疡周围瘢痕多， 可将示指插入十二指肠作引导，沿十二指肠壁锐性分离，以免损伤重要血管、胆管、胰腺管 (图2)。 3将十二指肠后壁从胰腺表面的疤痕远侧分离出10cm残端缝闭(图3)。 4再将十二指肠前壁间断缝合于溃疡基底部近缘(图4)。5图示缝合完毕后情况(图5)。图1图2图3图4图5 Lahey术 Laheys Operation 1在肝胃韧带中胆总管的周围瘢痕多、粘连重，可先切开胆总管插入胆道扩张器，以助识别胆总管、胰壶腹的部位，以防损伤(图1)。2十二指肠残端处理后，胆总管放置“T”管引流。继续常规胃切除术(图2)。 图1图2 十二指肠造瘘术 Duodenostomy 十二指肠残端瘢痕多、粘连重、缝合有张力，或缝合的不理想可行十二指肠降部造瘘 术，可取预期的疗效。 1十二指肠残端闭合，再加强一层十二与胰被膜间断缝合。并在降段荷包缝合。切一 小孔置入带有侧孔的导尿管(12号) (图1)。 2再在降段浆膜肌层包埋缝合34针(图2)。 3在荷包缝合处用大网膜缝合固定(图3)。4常规胃切除术。图1图2图3 胃窦粘膜剥除、溃疡旷置法(Bancroft法)Gastric Sinus Mucosa Stripped With Exclusion of Ulcer(Bancroft Operation) 1溃疡瘢痕粘连广泛，术中探查切除和缝合闭合十二指肠困难。应保留右胃动脉和网 膜右动脉，在距幽5cm处切断胃窦部(图1)。 2环形切断胃窦部浆膜肌层，再剥离胃窦粘膜至幽门。分离时力求粘膜完整，避免剥 破，能减少分离困难和胃粘膜切除不完整(图2)。 3在幽门环处荷包缝合胃粘膜，仅缝合粘膜下层，以防穿破，结扎后切除粘膜(图3)。 4在胃窦的浆膜肌层处作间断缝合(图4)。5胃窦断端再加一层浆膜肌层间缝合(图5)。图1图2图3图4图5 Nissen术 Nissens Operation 1如果十二指前壁质软、较长，能覆盖残留的后壁溃疡基底部可采用此法(Nissen)在十二指肠后壁溃疡近侧缘横断十二指肠，前壁适当留长些(图1)。 2将十二指肠的游离缘间断缝合于溃疡基底远侧缘(图2)。 3第二层缝合：将十二指肠前壁缝于溃疡的近侧缘(间断缝合)，使十二指肠的前壁覆 盖溃疡基底部(图3)。4如果十二指肠前壁柔软而活动，胰被膜增厚，可将十二指肠前壁再缝于胰腺包膜上， 然后在右肝下间隙放置引流(图4)。 图1 图2 图3 图4 十二指肠残端、空肠Roux-en-Y式吻合术Duodenal Stump、Jejunum Roux-en-Y Anastomosis 1十二指肠前壁严重瘢痕化合并后壁巨大穿透性溃疡时可采用此法。在胃部分切除后， 先作胃空肠吻合及双侧迷走神经干切断(图1)。 2距吻合口输出襻的60cm处切断空肠，将其远侧肠襻的侧壁与十二指肠残端靠拢，间断缝合空肠与十二指肠残端的后壁浆肌层(图2)。 3切开空肠，作吻合口后壁全层缝合(图3)。 4作吻合口前壁全层缝合(图4)。5吻合口前壁再加强一排间断浆肌层缝合。然后将近端空肠断端与距十二指肠吻合 50cm处作端侧吻合(图5)。图1图2图3图4图5 高位胃溃疡与胃远端切除术(改良Kelling法)The High Gastric Ulcer and Distal Part Gastrectomy(Kelling s Operation) 1将高位胃溃疡行局部切除后缝合缺损胃壁。再作远段的50胃切除术(图1)。2如术前胃镜高位胃溃疡多处活检，排除胃癌。术时高位置溃疡属穿透性，后部切除 有困难时，可将溃疡旷置于胃，仅作单纯胃切除术，同样能取得较好疗效(图2)。图1图2 Pauchet术 Pauchets Operation 1分离胃大弯侧，切断十二指肠后，剪开胃大弯，如为后壁溃疡则胃壁多留些。将溃 疡与胃远端一并切除。小弯侧后壁，从远向近端切除，边切边缝合，便于止血，且对合整齐 (图1)。 2将胃与十二指肠作端端吻合(图2)。图1图2 Roux-en-Y食管胃空肠吻合术(Csendes法) Roux-en-Y Gastrojejunoesophagostomy(GsendesOperatio