围术期目标导向液体治疗ppt课件.ppt

围术期目标导向液体治疗Perioperativegoal directedfluidtherapy 1 液体治疗的目标临床工作中我们希望达到的最终结果是什么 提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压 COP防止 减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿Haljam eH IntJIntensCare1999 6 1 20 30 补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善 2 女 49岁 60kg ASAI级 在全麻下行直肠癌根治术 手术时间4h 术中出血400ml术中应输液多少 根据什么指标决定输液量 3 术前禁食量和术中生理需要量 100 10 4 1400ml术中蒸发量和转移到第三间隙的量 60 5 4 1200ml术中出血量 400ml 3 1200ml胃肠准备的丢失量 合计约4000ml个体差异重症患者 心脏病 脏器功能不全 4 输液的不同观点 固定容量输液方案基于围术期体液重新分布 如分布于 第三间歇 等 可引起细胞外液体容量的显著降低限制性输液方案手术应激代谢反应可引起水钠潴留目标导向性液体治疗 goal directedfluidtherapy GDFT 5 围术期目标导向液体治疗 GDFT 定义 以血液动力学指标 如SV 为目标 通过液体负荷 维持围术期SV最大化的方案特点 输液个体化目的 使机体组织器官获得最好的灌注和氧供 6 GDFT的临床实施方案 液体冲击法以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量10min内给予200ml液体冲击5min后测定SVSV迅速 10 前负荷过低 重复液体冲击 10 前负荷 SV达到Starling曲线的平台 停止液体反应法机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化 PP PP变化大 病人的容量状态处于Staring曲线的上升段 如 PP的变化小 容量状态接近或达到Staring曲线的平台 维持术中PP最小化也可达到每博量的最大化 实现围术期的GDFT液体负荷时使 PP减少10 以下 7 PP 100 PPmax PPmin PPmax PPmin 2 AmJRespirCritCareMed 1999Mar 159 3 935 9 ClinicaluseofrespiratorychangesinarterialpulsepressuretomonitorthehemodynamiceffectsofPEEP 8 指导GDFT的监测方法 PACTEEPiCCOModelflow其他 9 理想的指导GDFT监测方法 安全简便精确无创或微创可用于早期监护并适用于整个围术期 10 围术期GDFT对术后转归的影响 Bundgaard通过对1966 2006年Medline的文献搜索 有9篇有关围术期GDFT的文献 7篇显示住院日减少2篇显示急诊病床或ICU的时间减少3篇证明胃肠功能恢复加快4篇显示术后并发症减少 Bundgaard NielsenM WilsonTE Flow relatedtechniquesforpreoperativegoal directedfluidoptimization BrJAnaesth 2007 98 1 38 44 11 GDFT的困惑和问题 如何选择晶体和胶体 孰优孰劣影响GDFT实施的因素是否应复合其他监测指标指导GDFT小手术是否有必要采用GDFT小儿是否适合GDFT Amindislikeaparachute itbestworkswhenitisopen 12 液体治疗焦点问题晶体液和胶体液之间的争论 13 晶体优点 可以平衡电解质成分具有缓冲效能 乳酸盐 醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉 Haljam eH McCunnMIn Prehospitaltraumacare ITACCS 2001 缺点 维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险 14 晶体液对血浆容量的作用 容积分布 对胶体渗透压的作用 细胞 间质 血浆 15 输注晶体液安全吗 Langetal 胶体液和晶体液对行腹部大手术PtiO2的影响AnesthAnalg2001 93 405 9 前瞻性随机研究 持续24小时液体治疗以确保中心静脉压力8 12mmHg 6 HES 130 0 4 n 21 2920 360mL 乳酸林格液 RL n 21 11 740 2 630mL HES组病人的ptiO 2 升高 59 RL组病人的ptiO 2 降低 23 HES组ptiO 2 较高的机制可能与HES改善了微循环有关 16 缺点容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内堆积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵 胶体的作用Haljam eH McCunnM In Prehospitaltraumacare ITACCS 2001 胶体优点血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险减轻全身炎症反应综合征 所有胶体液并不是完全相同的 17 荟萃分析Choietal CritCareMed1999 27 200 回顾了105篇论文 17项研究包括相关的 需要补液治疗的成年病人共814例胶体vs晶体 肺水肿 没有差别死亡率 没有差别住院时间 没有差别亚组分析 创伤病人 使用晶体液复苏时相对风险明显偏低 18 一些临床补液指导方案 避免全身麻醉过深对于接受硬膜外麻醉的病人减少心脏前负荷 采用晶 胶兼顾的补液方案以维持血液动力学稳定和维持尿量在0 5mL kg h 晶体液仅仅作为维持液使用 遵循相同容积替代的原则使用胶体液补偿失血第三间隙和通过利尿造成的液体丧失没有必要补充 只要不对第三间隙和前负荷失液量进行补充 就可以明显减少晶体液用量 同时又不会造成术中血液动力学不稳定和尿量减少 JoshiGP Review Intraoperativef