胸部外伤ppt课件.ppt

胸部外伤的教学查房 1 一 病因及分类 胸外伤多由于暴力挤压 冲撞 跌倒 坠落 钝器打击 锐器或枪弹伤所致 胸部创伤分闭合性伤和开放性伤两大类 后者又以胸膜屏蔽完整性是否被破坏分为穿透性和非穿透性伤 严重胸外伤包括肋骨或胸骨骨折 损伤性气胸 损伤性血胸 损伤性血心包 肺或支气管的损伤等 常因损伤胸内脏器或血管而引起气胸 血胸 导致呼吸循环功能障碍以致危及生命 迅速正确的救护 是提高其抢救成功率的关键 2 目前 胸部损伤的病因大部分属于交通事故 55 和下坠 15 在犯罪率高的城市 刀刺伤几乎占胸部胸穿透伤的3 4 3 交通事故 刀刺伤 4 二 临床表现 1 症状 局部疼痛 咯血 多根多处肋骨骨折者 可有气促 呼吸困难 发绀 休克等 2 体征 局部有压痛 肿胀 有时可触及骨折断端及骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿 3 辅检 胸部X线检查或CT可确诊 5 三 病情判断 1 胸痛胸痛是胸外伤最常见的症状 伤处压痛明显 疼痛随呼吸运动加重 2 呼吸困难常可因气胸和血胸引起肺萎陷 呼吸道及肺实质的损伤 呼吸道血液或分泌物的堵塞 反常呼吸运动 胸痛而致呼吸活动的受限等原因而引起呼吸困难 3 呼吸异常运动当肺部 胸膜及胸壁发生损伤时 可出现伤侧的呼吸运动减弱或消失 当多根 多处肋骨骨折时 胸壁失去肋骨支撑 大块胸壁 软化 呼吸运动时 与其他部位胸壁活动相反 吸气时凹陷 呼气时向外凸出 严重影响呼吸功能 称为 浮动胸壁 或 连枷胸 此种呼吸称为反常呼吸 反常呼吸时 纵膈随着呼吸摆动 称为 纵隔摆动 6 4 休克损伤胸内脏器或大血管时 常因严重失血及呼吸功能障碍而导致休克 5 咯血肺组织 气管 支气管损伤时 可出现咯血或痰中带血的症状 6 皮下气肿张力性气胸患者皮下扪诊时可有握雪感 听诊时可有捻发音 这是皮下气肿的特异体征 7 四 治疗 1 闭合性单处肋骨骨折 固定 止痛 防治并发症 2 闭合性多处肋骨骨折 固定胸廓 止痛 反常呼吸 包扎固定 牵引固定 手术内固定 维持呼吸功能 器官插管或切开 呼吸机辅助呼吸 应用抗菌药 预防感染 3 开放性肋骨骨折 清创缝合 包扎固定 合并气胸 血胸着行胸膜腔闭式引流 应用抗生素 预防感染 8 肋骨骨折 1 连枷胸 胸廓碎裂伤 肋骨骨折 是最常见的胸部损伤 多见于第4 7肋 尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜 肋间血管和肺组织 常合并血气胸 多根多处肋骨骨折 使局部胸壁失去肋骨支撑而软化 出现吸气时软化区胸壁内陷 呼气时外突 即反常呼吸运动 连枷胸常合并肺挫伤 是诱发呼吸窘迫综合症 ARDS 的重要因素 多根多处肋骨骨折 软化胸壁面积比较大时 患者出现被动呼吸 吸气时软化区胸壁外突 呼气时软化区内陷 患者大多需要人工或者机械辅助呼吸 否则大多数患者很快陷入窒息而死亡 9 10 11 气胸 胸膜腔内积气称为气胸 闭合性气胸 张力性气胸 开放性气胸 分类 12 1 闭合性气胸 1 概念 空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔 伤道迅速闭合 不再有气体进入胸膜腔 胸膜腔与大气不相通 特点 不再继续发展 2 临床表现 小气量 无明显症状 大气量 胸闷 胸痛 气促 器官移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱 3 治疗 小量气胸 无需治疗 大量气胸 胸穿 胸腔闭式引流 抗感染 13 2 开放性气胸 1 概念 胸壁有开放性伤口 胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔 特点 继续漏气 纵膈扑动 开放性气胸时 伤侧胸内压显著高于健侧 纵膈向健侧移位 进一步使健侧肺受压 致呼 吸气时两侧胸膜腔压力不均衡 使纵膈在吸气时移向健侧 在呼气时移向伤侧 2 临床表现及诊断 胸闷 胸痛 气促 呼吸困难 发绀 休克 胸部及颈部皮下可触及捻发音 气管向健侧移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 胸部X线检查示 伤侧肺萎陷 气管向健侧移位 3 治疗 紧急封闭伤口 行胸膜腔穿刺抽气减压 暂时解除呼吸困难 清创缝合胸壁伤口 并做胸腔闭式引流 开胸探查 预防和处理并发症 14 4 治疗 进行性血胸 小量自然吸收 胸穿 胸腔闭式引流 进行性血胸 抗休克 同时手术探查 凝固性血胸 出血停止后手术 对已感染者按脓胸处理 5 进行性血胸 脉搏逐渐增快 血压持续下降 经输血补液后血压不回升或升高后又迅速降低 血红蛋白 红细胞持续下降 胸穿因血液凝固抽不出 但胸片阴影进行性增大 胸腔闭式引流量 200ml h 持续3小时 进行性血胸在输血补液的同时 须及时剖胸止血 15 3 张力性气胸 1 概念 由于胸膜腔裂口处的活瓣作用 空气只能进入而不能排出 进入胸膜腔内空气不断增多 超过大气压 患肺萎陷 纵膈移向健侧挤压健肺 产生呼吸 循环功能的严重障碍 2 临床表现及诊断 极度呼吸困难 端坐呼吸 缺氧严重者 发绀 烦躁不安 昏迷 甚至窒息 气管和心影向健侧偏移 伤侧胸部饱满 呼吸幅度小 皮下气肿 叩诊呈高度鼓音 听诊呼吸音消失 胸膜腔穿刺时有高气压气体向外冲出 3 治疗 迅速排气减压 开胸探查 胸腔闭式引流 应用抗菌药防治感染 16 三种气胸比较 17 血胸 1 概念 胸部损伤引起胸膜腔积血 称为血胸 血胸可与气胸同时存在 称为血气胸 大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸 2 临床表现 小量血胸 症状不明显中量和大量血胸 特别是急性出血时 可出现 低血容量性休克 伴有胸腔积液表现感染症状 高热 寒战 出汗和疲乏 3 辅检 血常规 红细胞计数血红蛋白红细胞压积降低 胸部X线检查 显示胸腔积液的大片密度增高阴影 合并血气胸时显示气液平面 18 急救 严重胸外伤患者病情重 病情变化快 合并伤多 及时救治 严密监护才能提高抢救成功率 挽救患者生命 19 急救措施 1 保持呼吸道通畅 维持呼吸循环功能 高流量给氧 病情允许者 鼓励患者咳嗽排痰 及时解除呼吸道梗阻 必要时行气管插管或气管切开 给予呼吸机辅助呼吸 2 迅速补充血容量 积极抗休克 对失血性休克 应立即建立两路以上大口径静脉通路 输液 补血或血浆代用品 以补充血容量 3 对各种不同类型的严重胸外伤 根据其特点 给予及时相应的处理 4 气胸 血胸的处理 可行胸腔闭式引流术 引流出胸腔内的积气 积血 5 积极抗感染 6 对需手术治疗的患者应迅速做好术前准备 如备血 配血交叉实验 青霉素皮试等 20 病史汇报 患者曹斌 男 56岁 因车祸致胸痛 胸闷3小时 2014 6 12入院 平车推入病房 T36 5 P108次 分R21次 分BP133 93mmHg 既往病史 高血压病 病史 查体示 神志清楚 精神差 痛苦面容 全身多处擦伤 胸廓挤压痛 呼吸稍促 两下肺可闻及哮鸣音 21 辅助检查 实验室检查血常规示 WBC11 8 NEUT 86 8 HB131g l 影像学检查胸部CT示 左侧第2 3肋骨骨折 胸骨骨折 两侧少量胸腔积液 右侧少许气胸 心电图检查示 窦性心律 22 护理诊断及措施 23 1 疼痛与多发创伤有关目标 患者主诉疼痛减轻措施 1 观察病人疼痛的性质部位 持续时间和程度 2 鼓励病人表达疼痛的感受 并表示理解和鼓励 3 遵医嘱给予止痛剂 4 协助病人取舒适体位 咳嗽时用双手按压患侧胸壁 以减轻疼痛 5 提供安静舒适的病房环境 保持床单位清洁 干燥 24 2 气体交换受损与肺挫伤及胸廓运动受限有关目标 患者无胸闷 气促措施 1 清理呼吸道分泌物 鼓励病人咳出分泌物 2 体位病情稳定者取半坐卧位利于呼吸 3 心理护理安慰鼓励病人 稳定情绪 指导其调整呼吸 4 密切观察生命体征 两肺呼吸音 血氧饱和度 及有无气促 呼吸困难等症状 5 供氧必要时给予面罩吸氧 25 3 清理呼吸道无效与疼痛咳嗽乏力有关目标 患者能进行有效咳嗽措施 1 密切观察患者咳嗽咳痰的情况 2 遵医嘱给予化痰抗炎药 进行超声雾化吸入 已达到湿化气道 稀释痰液的目的 协助患者翻身拍背并指导其有效咳嗽 3 保持病室空气清新 温湿度适宜 26 4 有引流失效的可能与引流管受压扭曲滑脱有关目标 患者胸管拔除措施 1 妥善固定引流管 保持引流通畅 定时挤捏 并告知置管的意义 注意事项 2 予以半卧位 指导其深呼吸及有效咳嗽 病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱 3 定时更换引流袋 严格无菌操作 4 加强巡视 观察引流液的颜色 性质 量以及水柱波动的情况 及时记录 27 5 恐惧与病情变化有关目标 患者恐惧予以缓解措施 1 耐心解释病情 向其介绍病情变化时可能出现的症状 使病人正确认识疾病 2 各项治疗轻柔到位 以减轻其痛苦 3 加强心理护理 增强病人战胜疾病的信心 28 6 知识缺乏缺乏疾病相关知识目标 患者了解疾病相关知识措施 1 向患