永久HIS起搏临床应用ppt课件.pptx

永久HIS起搏临床应用进展 中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心任晓庆 1 一 希氏束 2 DHBP directHisbundlepacing pureHBP 直接HBP 纯HBP 对于DHBP的定义各文献中概念基本一致 二 希氏束起搏 HBP 定义 起搏信号与QRS之间有等电位线 Vp V间期几乎等于H V间期起搏QRS波与自身的一致增高起搏输出可能使部份患者的QRS波变宽 带周边内膜起搏 AnnNoninvasiveElectrocardiol2012 17 2 70 78JIntervCardElectrophysiol 2011 31 255 262JournalofCardiovascularElectrophysiologyVol 17 No 1 January2006 3 DHBP directHisbundlepacing pureHBP 直接HBP 4 DHBP directHisbundlepacing pureHBP 直接HBP 5 HIS束 HIS束 正常心肌 胶原纤维鞘 HIS束组织学 HIS束在中心纤维体由Purkinje细胞纵向排列构成 外包裹胶原纤维 缺乏正常的心肌细胞 裸露 的HIS束是HBP电极能够精确定位的基础 JamesTN SherfL FinestructureoftheHisbundle Circulation1971 44 9 28 正常心肌 三 HIS束组织解剖 6 HIS束组织解剖 Arbeitenausdermedizinischenklinikzuleipzig1893 1 14 49Jena Germany1906 9 114 156KardiolPol2012 70 5 472 476 HIS束 RBB LBB 7 四 His束尸体组织解剖 HIS束的解剖 位于室间隔膜部上方 上与A Vnode紧邻 下与左右束支相接 裸露 的HIS束是HBP电极能够精确定位的基础 CorreadeSaDD etal Autopsyanalysisoftheimplantationsiteofapermanentselectivedirecthisbundlepacinglead CircArrhythmElectrophysiol 2012Feb 5 1 244 6 8 His束尸体组织解剖 A Theformalin fixedtissueblockcontainingtheconductionsystemshowsthedirectHisbundlepacing DHBP leadhavingbeenunscrewed leavingbehindafibroussheathwheretheleadtiphadbeenactivelyfixed arrow Theleadinsertionsiteis9mmabovetheTVleaflet CorreadeSaDD etal Autopsyanalysisoftheimplantationsiteofapermanentselectivedirecthisbundlepacinglead CircArrhythmElectrophysiol 2012Feb 5 1 244 6 9 His束尸体组织解剖 B Massontrichrome x1 stainingdemonstratestheproximityoftheDHBPleadtotheHisbundle TheHisbundlestainsredandisindicatedbytheasterisk ThearrowpointstotheTVleaflet TheMSandscarissuearestainedblue CorreadeSaDD etal Autopsyanalysisoftheimplantationsiteofapermanentselectivedirecthisbundlepacinglead CircArrhythmElectrophysiol 2012Feb 5 1 244 6 10 His束尸体组织解剖 C Massontrichrome x100 ScrewpuncturesitesareseensurroundingtheHisbundle arrows Thereisevidenceofafibrousresponsewithinthebundle bluestaining adjacenttothescrewholes Metallicspecksshedbythescrewareseenadjacenttothescrewhole insethematoxylinandeosinstain 400 MSindicatesmembranousseptum TV tricuspidvalve V ventricularseptum CorreadeSaDD etal Autopsyanalysisoftheimplantationsiteofapermanentselectivedirecthisbundlepacinglead CircArrhythmElectrophysiol 2012Feb 5 1 244 6 11 HBP解剖定位 电极头端定位三尖瓣瓣叶上方心房侧 直接接触到HIS束 未整体越过三尖瓣 螺旋头端在室间隔膜部上端 CircArrhythmElectrophysiol 2012 5 244 246 五 HIS束尸体解剖 12 HIS束尸体解剖 A All3leadsarevisualizedwithexposureofthefreewalloftherightatrium TheforcepsisgrippingtheposteriorTVleaflet TheDHBPleadisimplantedontheatrialsideofthevalveleaflet CorreadeSaDD etal Autopsyanalysisoftheimplantationsiteofapermanentselectivedirecthisbundlepacinglead CircArrhythmElectrophysiol 2012Feb 5 1 244 6 13 HIS束尸体解剖 B Followingformalinfixation themembranousseptumwastransilluminatedfromtheleftventricle showingtheinsertionoftheDHBPleadatthesuperior mostextentofthemembranousseptum CSindicatescoronarysinus DHBP directHisbundlepacinglead RA rightatrialpacinglead RV rightventricularpacinglead TV tricuspidvalve CorreadeSaDD etal Autopsyanalysisoftheimplantationsiteofapermanentselectivedirecthisbundlepacinglead CircArrhythmElectrophysiol 2012Feb 5 1 244 6 14 六 希氏束起搏影像 15 希氏束起搏超声影像 16 Figure3AV atrioventricular CT computedtomography HB HisBundle IVS Interventricularseptum RCC Rightcoronarycusp TV tricuspidvalve PugazhendhiVijayaraman GopiDandamudi TerryBauch KennethA Ellenbogen ImagingevaluationofimplantationsiteofpermanentdirectHisbundlepacinglead HeartRhythm Volume11 Issue3 2014 529 530 http dx doi org 10 1016 j hrthm 2013 01 027 希氏束起搏CT影像 17 电压理论 增加电压输出后 导线头端激动范围扩大激动了远端正常传导系统 七 电压与起搏范围 低电压输出 高电压输出 18 HBP纠正房室传导阻滞或束支传导阻滞的机制 机制一 1971年发表 希氏束纵向分离学说 即在希氏束内已纵向分离为左右束支 部分束支传导阻滞的部位就发生在希氏束内或近HIS束主干机制二 导线头端位于HIS束处且接近阻滞部位远端的正常组织 高电压输出导致激动范围扩大激动了远端正常传导束机制三 部分RBBB患者通过起搏融合后使原来RBBB消失 而非真正的HBP Europace 2010 12 527 533JamesTN SherfL FinestructureoftheHisbundle Circulation1971 44 9 28 19 HBP机制 纠正束支传导阻滞 HBP纠正RBBB 输出电压1 3V升高到2 0V后RBBB消失 通过起搏间隔融合后使原来RBBB消失 而非真正的HBP 20 八 希氏束起搏的优势 一 HBP理论上实现了心脏的电和机械同步 包括房室同步 室间同步和室内同步 是最生理的起搏方式二 避免心室起搏依赖造成心功能不全或加重以及心律失常 保护心功能 三 HBP纠正近端室内传导阻滞 宽QRS变窄 恢复心脏同步性 治疗心衰四 电极未越过三尖瓣 避免三尖瓣返流 保护三尖瓣 21 国外研究 HBP较RVAP改善心肌血流二尖瓣返流和左室同步性 FrancescoZanon Europace 2008 10 580 587 SPECT 组织多普勒和UCG 22 TDI测定提示左室同步性HBP优于RVAP HBP RVAP 23 2010年荟萃分析AVB伴宽QRS有52 81 的患者通过HBP使QRS波形态变窄 纠正了束支阻滞2013年小样本量文献报导纠正束支传导阻滞 植入成功率为9 16例 Europace 2010 12 527 533Europace 2013 15 83 88 国外研究 HBP纠正束支传导阻滞 24 一中心目前对LBBB的17 22例患者行HBP成功消除LBBB 恢复同步性 大部分患者术后心功能控制良好QRS宽度自身QRS ms 166 27 30 41起搏QRS ms 103 89 28 49P值 0 001放弃HBP者改为传统BVP D HBP纠正LBBB 恢复同步 HBP可作为部分患者的BVP替代治疗可能更好 25 2005年JACC报导41例患者因ICD或PM导线造成严重三尖瓣返流致右心衰行外科手术而临床中可能远远低估了导线相关三尖瓣返流的发生率 文献报导通过心超检查不同程度的三尖瓣返流高达39 JAmCollCardiol 2005 45 10 1672 1675 JAmSocEchocardiogr2012 25 245 52 导线与三尖瓣瓣叶粘连 HBP的优势 避免三尖瓣返流 HBP电极头端定位三尖瓣瓣叶上方心房侧 未越过三尖瓣 26 九 希氏束电极植入方法 器械选择 1 电极 SelectSecure mod 3830 Medtronic2 传送系统 C304 C315递送鞘3 多导电生理仪 刺激仪4 起搏器 大电池起搏器 3830电极C304C315HIS 27 输送鞘管选择 首选C315HIS鞘解剖异常选择C304 C315S4 C315S10 HBP操作方法 器械选择 28 右前斜位 将C315传送鞘放置希氏束区位置2 送入3830电极 电极tip端出鞘即可3 连线标测his束 希氏束电极植入方法 29 输送鞘与植入部位的角度和方向 尽量垂直和同轴电极导管出鞘长度越短便于固定逆时针旋转输送鞘时保证适当的张力和角度顺时针旋转电极尾部4圈 动作幅度小 轻 慢 刺入电极稳定是关键 希氏束电极植入方法 电极导线固定 30 术中电极稳定性的判断 多数患者his束阈值在数分钟内下降 升高则提示电极脱位或固定不稳定电极牵拉试验中阈值稳定提示固定牢固DSA下监测导线张力用一次性刀片撤鞘 撤后需再次测定参数 希氏束电极植入方法 电极导线固定 31 PH V间期与自身H V间期基本一致 过短可能为束支起搏 过长伴文氏现象可能为AVnode起搏起搏QRS波群形态同室上性QRS深呼吸 咳嗽 电极参数稳定 希氏束电极植入方法 电极导线固定 32 HBP参数要求 多数患者his束阈值小于2 3V 0 4ms 感知2 0 3 0mV特殊患者 HBP致宽QRS变窄 阈值可以放宽至4V 33 P 术后一月与术后即可相比 P 术后半年与术一月相比 120例早期及中期随访阈值及感知无统计学差异 十 希氏束起搏安全性 34 2011年发表至今最大数量的研究中显示307例成功完成的HBP随访5年 显示安全性与普通主动电极无差异阈值升高 5V 0 5ms 感知下降 2mv 国外HBP的安全性研究 PACE2011 34 339 347 DHBP87例 28 PHBP220例 72 5例阈值升高 5 7 2例感知下降 2 3 2例电极重置 1例电池提前耗竭 5例阈值升高 2 3 2例电极脱位 0 9 3例电极重置 2例使用RVA备用 35 至今无死亡 无因参数异常发生电极失用 HBP的安全性分析 36 His起搏 37 HV 50ms 38 HV PV 39 40 41 42 His束旁起搏 43 44 45 46 47 希氏束导线前后位 48 希氏束导线右前斜位 49 房颤病人希氏束起搏影像 张随新患者影像和常规心电图 50 51 52 后前位 53 右前斜30度 54 左前斜30度 55 56 智根存His起搏资料 57 58 59 60 智耿存正位片 61 智耿存右前斜位片 62 智耿存左侧位片 63 64 王志峰3个月心电图 65 国外最新研究进展 66 希氏束起搏保护心脏功能 Hisorpara Hispacingpreservesleftventricularfunctioninatrioventricularblock adouble blind randomized crossoverstudyMadsB Kronborg PeterT Mortensen SteenH Poulsen JensC Gerdes HenrikK JensenandJensC Nielsen AuthorAffiliationsDepartmentofCardiology AarhusUniversityHospital Skejby Brendstrupgaardsvej100 DK 8200Aarhus Denmark Correspondingauthor Tel 4578450000 fax 4578452118 Email Mads Brix Kronborg ki au dkReceivedOctober17 2013 AcceptedJanuary8 2014 AbstractAimsTocompareleftventricularfunctionafteralong termHisorpara Hispacing HP andrightventricularseptalpacing RVSP inpatientswithatrioventricularblock AVB MethodsandresultsWeincludedconsecutivepatientswithAVB anarrowQRS0 40 inaprospective randomized double blinded crossoverdesign Allpatientsweretreatedwith12monthsHPand12monthsRVSP Atota