西医综合诊断学.ppt

诊断学 2009 10 症状学 常见症状学 包括发热 水肿 呼吸困难 胸痛 腹痛 呕血及黑便 咯血 昏迷 发热 发热的定义发热的分度37 3 38 39 41 热型及临床意义稽留热驰张热间歇热波状热回归热不规则热伴随症状寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷 常见考题出在热型及其临床意义 伴随症状例回归热常见于A支气管肺炎B伤寒C霍奇金病D水痘 水肿 水肿的定义发生机制组织液生成的公式水钠储留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性升高血浆胶体渗透压下降淋巴回流受阻病因及临床表现全身性水肿心 肾 肝 营养不良 粘液性水肿 特发性水肿局部性水肿局部静脉淋巴管回流受限或血管通透性增加伴随症状肝脾大 颈静脉怒张 重度蛋白尿 呼吸困难 呼吸困难 病因机制及临床表现肺源性吸气 呼气 混合性心源性中毒性兴奋 抑制 机体缺氧神经精神性血源性伴随症状哮鸣音 发热 胸痛 咳嗽咳痰 意识障碍 胸痛 病因及发生机制胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 纵隔疾病 其他临床表现带状疱疹 肋软骨炎 心肌梗塞 夹层动脉瘤 肺癌伴随症状发热咳嗽咳痰 呼吸困难 咯血 苍白大汗血压下降 吞咽困难 腹痛 病因发生机制内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛临床表现腹痛的部位 性质 程度 诱发因素 发作时间 与体位的关系伴随症状发热寒战 黄疸 休克 腹泻 血尿 呕血及黑便 呕血常见病因临床表现伴随症状腹痛 呕吐 黄疸 肝脾肿大腹痛 里急后重 发热 出血倾向 皮肤改变 腹部肿块潜血阳性提示出血量 5ml day 昏迷 临床表现伴随症状发热 呼吸缓慢 瞳孔散大 瞳孔缩小 心动过缓 高血压 低血压 皮肤粘膜病变 咯血 定义喉及喉以下的呼吸道任何部位出血 经口咯出咯血呕血的鉴别病因及临床机制支气管疾病 肺部病变 心血管病变 其他临床表现年龄 咯血量伴随症状发热 胸痛 脓痰 杵状指 黄疸 皮肤粘膜病变 体格检查 体格检查 包括一般检查 头颈部的检查 胸部检查 腹部检查 四肢脊柱检查 常用神经系统检查 一般检查 年龄 性别 生命体征发育及体型营养状态意识状态语调语态 一般检查 面容表情体位体态步态皮肤颜色 皮疹 皮下出血 蜘蛛痣 肝掌 皮下结节淋巴结 一般检查常见考点 甲减 粘液性水肿面容破伤风 苦笑面容面具脸 震颤麻痹 脑炎 一般检查常见考点 一般检查常见考点 间歇性跛行见于 x题型 A高血压患者B动脉硬化症患者CBuerger病患者D脊髓痨患者 头颈部的检查 头颅眼视力 视野 色觉 眼睑 泪囊 结膜 眼球 角膜 巩膜 瞳孔 眼底耳口口唇咽扁桃体腮腺颈血管甲状腺气管 头颈部的检查考点 眼睑瞳孔甲状腺气管 胸部检查 体表标志胸壁胸廓乳房肺 胸膜心 胸部检查考点 心肺的视触叩听 腹部检查 体表标志及分区视触叩听 腹部检查考点 腹壁静脉曲张移浊 1000ml液波震颤 3000 4000ml 四肢脊柱检查 脊柱的生理弯曲及常见畸形肩关节 肘关节 髋关节脱位的表现浮髌试验 神经系统检查 脑神经检查运动功能检查感觉功能检查痛温觉 脊髓丘脑侧索触觉 脊髓丘脑前索后索运动位置震动觉 后索神经反射浅反射角膜反射 腹壁反射 提睾反射 柘反射 肛门反射深反射肱二头反射 桡骨膜反射 跟腱反射病理反射脑膜刺激征 实验室检查 实验室检查 包括血尿便常规检查 常规体液检查 骨髓检查 常用肝 肾功能检查 血气分析 肺功能检查 血常规 WBC RBC Plt正常值贫血的形态学分类中性粒细胞升高的意义嗜酸粒细胞升高的意义 尿常规 尿量PH值4 5 8 0尿蛋白肾糖阈8 88mmol l红 白细胞管型 便常规 颜色性状镜检 脑脊液 正常脑脊液的特点病脑 化脑 结脑的区别 浆膜腔积液 漏出液与渗出液的区别 肝功能 TP ALB G血清蛋白电泳Alb62 71 M蛋白带PT APTT血氨血脂黄疸肝性黄疸 溶血性黄疸 梗阻性黄疸血清酶ALT AST ALP LDH GGT 肾功能 血肌酐 尿素氮内生肌酐清除率肾小管功能检测尿 2 MG反应近端小管重吸收尿渗透压远端小管浓缩功能 血气分析 氧容量 氧含量 氧饱和度动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压PH HCO3 SB AB AG 血气分析 定量测定血液中气体离子等 分析其临床意义 氧合状态 PaO2酸碱平衡 pH HCO3 PaCO2 BE意义 呼吸功能 通气与氧合状态 呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型酸碱平衡 酸碱失衡 酸碱失衡的类型 复合型 酸碱失衡有无代偿及代偿的程度等 动脉血的气体及其成分全身各部位相同 主要反映肺功能状况 静脉血的气体随身体各部位组织的成分及其代谢率 血流灌注的不同而异 主要反映的是组织气体的代谢情况 酸碱度 pH pH是血液中氢离子浓度 H 负对数值 正常为7 40 0 5 主要临床意义 pH反映体内总的酸碱度 调节结果 pH 7 35为酸血症 即失代偿性酸中毒 pH 7 45为碱血症 即失代偿性碱中毒 pH为7 35 7 45时则可能有三种情况 无酸碱失衡 代偿性酸碱失衡及复合型酸碱失衡 碳酸氢盐 bicarbonate 血液中碱储备的指标 是CO2在血浆中的结合形式 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB 实际碳酸氢盐 actualbicarbonate AB SB是动脉血在38 PaCO25 33kPa 40mmHg SaO2100 条件下 血浆HCO3 的含量 正常值22 27mmol L 反映代谢性酸碱平衡的指标 AB是实测的HCO3 含量 正常人AB与SB两者无差异 主要临床意义 代谢性酸中毒时 HCO3 减少 AB SB 正常值 代谢性碱中毒时 HCO3 增加 AB SB 正常值 AB受呼吸性和代谢性因素的双重影响 AB升高 代碱或呼酸时肾代偿 AB降低 代酸或呼碱的肾代偿 AB SB差 反映呼吸因素对血浆HCO3 影响的程度 呼吸性酸中毒时 HCO3 增加 肾代偿 AB SB 呼吸性碱中毒时 HCO3 减少 肾代偿 AB SB 缓冲碱 bufferbase BB BB是血液中具有缓冲 中和H 作用的所有碱 阴离子 的总和 BBp 血浆缓冲碱 主要是HCO3 和血浆蛋白 正常值 HCO3 Pr 24 17 41mmol L BBb 全血缓冲 包括HCO3 血浆蛋白 血红蛋白和少量的HPO4 正常值 24 17 15 0 42 47 3mmol L 主要临床意义 代酸 BB减少 代碱 BB增加 BB降低 但HCO3 正常 低蛋白血症 贫血等 碱剩余 baseexcess BE BE是在38 PaCO25 33kPa 40mmHg SaO2100 条件下 血液标本滴定至pH7 40时所需的酸或碱的量 需加酸者为正值 说明缓冲碱增加 固定酸减少 需加碱者为负值 说明缓冲碱减少 固定酸增加 正常值为0 2 3mmol L 主要临床意义 BE不受呼吸因素干扰 反映代谢性酸碱平衡的指标 在纠正酸碱失衡的治疗中 根据BEecf更适合病人的体内情况 碱性药 BEecf 0 3 体重kg 阴离子间隙 aniongap AG 阳离子数与阴离子数之差 血浆Na 和K 占阳离子总数95 Cl 和HCO3 占阴离子总数85 未测定的阴离子简称UA 未测定的阳离子简称UC Na UC K Ca2 Mg2 Cl HCO3 UA Pr HPO4 SO42 有机酸 Na UC Cl HCO3 UAUA UC Na Cl HCO3 AG Na Cl HCO3 12 4mmol LUA UC成分及Na Cl HCO3 的任何改变均可影响AG 临床上实际是用能测定的AG反映未测定的AG 临床意义AG增高 有机酸 如乳酸 酮体等 或 和 无机酸 如磷酸 硫酸等 阴离子增多 AG 16mmol L 提示代谢性酸中毒 高AG型 大量应用Na 盐或含Na 抗菌素低Mg2 血症可引起低K 低Ca2 继Cl 也相应降低脱水AG减低可见于 未测定的阳离子增加 高K 高Ca2 高Mg2 血症 未测定的阴离子减少 低蛋白血症 附 混合型酸碱失衡个案分析1 女性25岁 哮喘持续状态3天 pHPaO2PiO2PaCO2HCO3 K Na Cl 7 15500 2850175 01401032 男性40岁 纵隔肿瘤伴呼吸困难3月 pHPaO2PiO2PaCO2HCO3 K Na Cl 7 4700 2867403 414092 3 男性16岁 重症肺炎伴发热3天 pHPaO2PiO2PaCO2HCO3 K Na Cl 7 56560 3315133 51401074 女性33岁 神经性呕吐一周 pHPaO2PiO2PaCO2HCO3 K Na Cl 7 65990 2130323 013593 肺功能检查 肺通气功能肺通气量 用力肺活量FVC 最大呼气中段流速MMEF 肺泡通气量VA肺换气功能气体分布 通气血流比 肺泡弥散量DL小气道功能闭合容积CV 最大呼气流量 容量曲线MEFV 频率依赖性肺顺应性FDC 阻塞性通气功能障碍以流速 FEV1 0 FVC 下降为主 限制性通气功能障碍以肺容量 VC 下降为主 反应小气道阻塞最敏感的指标最大呼气中段流速反应小气道功能最敏感的指标频率依赖性肺顺应性 器械检查 器械检查 包括心电图 超声波检查 常用腹部B超及超声心动图检查 内窥镜检查 支气管镜及消化内窥镜检查 心电图 窦性P波 窦性心律通常P波的振幅在II导联和V1导联最高 II III avF导联P波直立 P波规律出现 后面跟有QRS波群 P P间隔相等 右房大 左房大 双房大心室肥大心肌缺血 心肌梗塞心律失常 见内科学 正常心电图 急性下壁心梗 陈旧下壁心梗 腹部B超 结石胆囊结石强回声伴声影 随体位变化移动胆管结石强回声伴声影 下端受肠气干扰准确性低胆囊息肉强回声无声影不随体位移动变化胆管扩张肝内外胆管显现 肝外胆管上端 5mm 中下段 10mm 超声心动图 二狭M型超声呈城垛样变化历年少见考题 支气管镜 适应症禁忌症并发症临床应用协助诊断中心型肺癌 肺不张 原因不明的咯血 肺部感染 弥漫性肺间质病变 协助治疗吸痰 取异物 局部给药 例题 x题型 临