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附表3： 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书（零售连锁门店认证）申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日填 报 说 明7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。8、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。9、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。GSP认证检查申请表（零售连锁门店）申请时间申请单位地址邮编法定代表人经营方式经营范围零售连锁门店数联系人电话传真总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期企业情况内 容本次认证零售连锁门店数认证零售连锁门店汇总表企业名称经营方式认证门店家数认证门店经营面积（总计平方米）认证门店职工总人数法定代表人（企业负责人）职 务执业药师或技术职称企业质量负责人职 务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职 务执业药师或技术职称联系人电话和手机传 真企业基本情况执业药师名从业药师 名药 师 名 成立于年，经营面积，仓储面积，现有员工 人，其中药学专业技术人员 名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员 名，体检合格人员 名；配备设施设备有 ；现经营品种约种，属 型零售企业。企业的主要进货渠道为 。企业制定有质量管理制度项；岗位职责项，企业制度执行情况（很好 较好 一般），所经营药品（有 无）出现过质量问题。地市级药品监督管理部门受理意见12个月内有无经销假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审批 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 月 日组长：组员：认证机构审核意见 负责人： 年 月 日（公章） 公示情况公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日市级药品监督管理部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日 审核意见负责人： 年 月 日 审批意见审 批： 年 月 日（公章） GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期：年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报日期： 年 月 日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。企业验收养护人员情况表填报单位： （盖章）填报日期：年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报日期： 年 月 日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。企业所属药