临床组科室应备材料.doc

南华县人民医院科室指导材料（内部材料，请注意保密）等级医院评审科室支撑材料目录（等级评审办提供各科室参考，科室可根据实际情况进行增减）1、 科室建设方面支撑材料：1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室医护人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续医学教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动及医院指令性任务登记表8）科室获得的荣誉和奖励9）科室前10位病种二、医护人员职业资质、授权及医疗技术准入管理支撑材料：1）目录2）上级下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）7）各级医师医疗授权表8）各级医师处方授权表9）各级医师手术授权表10）各级医师操作授权表11）一类医疗技术授权档案12）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表13）院内床旁检验项目授权管理登记（POCT授权名单）14）科室的一、二、三类技术目录15）二类以上技术准入申请书及批准文件16）科室高风险诊疗项目目录与管理流程17）科室高风险患者管理记录本18）医疗技术管理报表（月报与年报）19）只能部门的监管记录20）科室的持续改进、成效评价记录三、培训及考核记录及支撑材料1）目录2）上级下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核表4）三基培训记录及考核表（课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录及考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进、成效评价记录4、 临床工作记录及支撑材料 1）术前讨论记录：（1） 目录（2） 上级下发的相关文件（3） 术前讨论记录（4） 职能部门的监管记录（5） 科室的持续改进、成效评价记录 2）疑难危重病例讨论记录及住院超过30天患者科室讨论记录（1） 目录（2） 上级下发的相关文件（3） 疑难危重病例讨论记录本（4） 住院超过30天患者讨论记录本及上报表（5） 职能部门的监管记录（6） 科室的持续改进、成效评价记录 3）死亡讨论记录档案（1） 目录（2） 上级下发的相关文件（3） 死亡病例讨论记录本（4） 职能部门的监管记录（5） 科室的持续改进、成效评价记录5、 会诊记录及支撑材料 1）院外会诊记录：（1） 上级下发的相关文件（2） 本科医师外出会诊记录：外出会诊登记表（3） 院外专家来院会诊记录： A、来院会诊登记表 B、会诊记录本（4） 职能部门的监管记录（5） 科室的持续改进、成效评价记录6、 质量控制指标与质量安全管理记录及支撑材料： 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）质控小组的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结 5）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 6）简历科室质量控制指标、改进措施、每月质控指标分析以及趋势图，以及至少准备一份及以上反映PDCA循环改进材料。 7）只能部门的监管记录 8）科室等级评审推进情况记录、持续改进与成效评价记录7、 交接班管理及支撑材料： 1）目录 2）上级下发的各种文件 3）科室医生交接班记录本 4）护士交接班记录本 5）紧急情况下科室人员替代方案 6）只能部门的监管记录 7）持续改进与成效评价记录8、 科研及教学管理记录集支撑材料： 1）目录 2）上级下发的各种文件 3）可持续性的科研发展记录（1） 科室有明确的年度科研研究方向：合理的科研人才梯队；人才培养计划与培养记录；（2） 有科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估；（3） 科室国内外主要学术或社会兼职记录；（4） 举办国家级、省级继续医学教育学习班登记；（5） 近5年各级科研立项目登记、获奖科研项目登记、发表医学论文登记（6） 住院医师规范化培训、考核登记 4）教学内容记录（1） 科室教学安排、计划与记录（2） 课时教学档案管理（包括科研、教改项目、课件/试卷，成绩等）（3） 科室实习生培养、考核管理记录 5）进修医师培训、考核等管理记录 6）职能部门对科室的监督记录 7）持续改进与成效评价记录9、 药事管理记录及支撑材料： 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）抗菌药物合理使用的管理记录（1） 科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2） 科室抗菌药物临床应用管理制度（3） 科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4） 科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5） 科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年9月起）： A、使用量排名前三为的抗菌药物品种； B、每月住院患者看菌药物使用率； C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率； E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率； F、门诊抗菌药物使用率； 4）抗菌药物合理使用在病程记录中要有体现 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用记录 6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）持续改进与成效评价记录10、 单病种质量控制盒临床路径管理记录及支撑材料： 1）单病种质量控制管理记录：（1） 目录（2） 上级下发的相关文件（3） 单病种质量控制实施小组成员及分工表（4） 单病种质量控制的相关制度与工作流程（5） 单病种质量控制信息登记表及月报表（6） 职能部门的结果监管记录（7） 持续改进与成效评价记录 2）临床路径管理记录（1） 目录（2） 上级下发的相关文件（3） 临床路径质量控制实施小组成员及分工表（4） 科室实施的临床路径病种及临床路径文件（5） 进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6） 临床路径质量控制信息登记表及月报表（7） 变异和退出原因分析记录（8） 只能部门的监管记录（9） 科室持续改进与成效评价记录11、 感染管理记录及支撑材料： 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）感染的培训考核记录 4）感染监控工作手册及医院感染通讯 5）消毒药品、消毒剂使用及紫外线灯使用登记 6）医疗废物管理登记 7）多重耐药菌管理资料 8）科室人员职业暴露记录 9）围术期预防用药管理资料（手术科室） 10）手术部位感染预防控制资料（手术科室） 11）三个重点部位（导管血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 12）手卫生项目培训考核资料 13）职能部门的监管记录 14）科室持续改进与成效评价记录12、 “危急值”管理记录及支撑材料： 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”项目 5）科室“危急值登记本” 6）危急值的处置过程在病程记录中有体现 7）职能部门的监管记录 8）科室持续改进与成效评价记录13、 非计划再次手术与非计划重返住院记录及支撑材料： 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）非计划再次手术患者登记 4）非计划重返住院患者登记 5）科室堆非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）只能部门的监管记录 7）科室持续改进与成效评价记录14、 不良事件记录及支撑材料： 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）按医疗安全不良事件报告制度报告，不良事件上报表科室需要留底，科室及只能部门须有同步记录，包括院内感染事件、药物不良反应、输血不良反应、医疗机械不良反应等记录等 4）不良事件处理在病程记录中须有体现 5）科室堆不良事件的原因定期进行分析讨论及改进措施记录 6）有只能部门对不良事件的监管记录 7）科室持续改进与成效评价记录15、 医疗投诉、纠纷、事故记录支撑材料 1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 2）事件记录（1） 事件经过（2） 科室分析讨论意见（3） 医院组织的安全分析记录（4） 处理结果（5） 改进措施 3）科室定期进行分析讨论及改进措施 4）职能部门的监管记录 5）科室持续改进与成效评价记录16、 注重对患者风险评估、术前评估、病情评估等各项评估 1）患者入院时需进行相关评估，填写相关评估表，并在患者入院诊断及病程记录中体现。 2）上级医师查房记录需要同时体现入院后病情评估、住院期间疗效评估及出院前病情评估。 3）注重对下列患者分析或评估：（1） 高风险手术患者；预计手术等治疗效果不佳者（2） 本人对治疗期望值过高者（3） 在于医务人员接触中已有不满情绪或纠纷倾向者（4） 对交待病情中表示难以理解者（5） 有发生征兆或已发生院内感染者（6） 重大、高危、病情复杂者（7） 需使用贵重自费药品或材料者 4）科室定期进行分析讨论及改进措施 5）职能部门的监管记录 6）科室持续改进与成效评价记录17、 出院病人管理记录支撑材料 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）出院指导、出院后开展的健康教育记录、随访、双向转诊登记本 4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）每月出院病人满意度调查统计 6）职能部门的监管记录 7）科室持续改进与成效评价记录18、 患者健康教育记录及支撑材料 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）科室提供给患者的健康监狱资