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第十九章 抗高血压药一、高血压的WHO标准及抗高血压药物的分类？高血压的WHO标准正常成人： 收缩压140 mmHg 舒张压90 mmHg高血压： 收缩压160 mmHg 舒张压95mmHg原发性高血压：占90%-95%发病机制不明. 继发性高血压：是一些疾病的表现 .抗高血压药物分类一、影响血容量的药物利尿药 氢氯噻嗪 等二、交感神经抑制药 1.作用于中枢咪唑啉受体的降压药（可乐定） 2. 肾上腺素能受体阻断药 肾上腺素能受体阻断药（普萘洛尔；美托洛尔） 1受体阻断药 （派唑嗪） 、受体阻断药（拉贝洛尔）三、肾素-血管紧张素-醛固酮系统1、血管紧张素I转换酶抑制剂（卡托普利） 2、血管紧张素II受体阻断药 （氯沙坦） 四、钙通道阻断药硝苯地平 五、血管扩张药 1、直接扩张血管药 （肼屈嗪、硝普钠） 2.、钾通道开放药 （米诺地尔、吡那地尔）二、利尿药的降压作用特点 ？一、主要影响血容量的药物利尿药概 况常用的是噻嗪类，单用有抗高血压作用，可使患者血压平均降低约10%左右。利尿药的降压机制: 1、早期降压: 排钠利尿。排钠利尿细胞外液、血容量血压 利尿药的降压机制: 2、长期降压：细胞内钙含量减少。 推理过程长期排钠 血管壁细胞内Na+ Na+-Ca2+泵交换 胞内Ca2+ 血管平滑肌舒张氢氯噻嗪降压特点氢氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多数病人达到抗高血压的作用。大剂量易引起不良反应 阳痿、痛风、 低钾 1、缺钾促发两种室性心律失常：尖端扭转型心律失常；心室颤动 2、增加高脂血症 3、增加糖尿病人的血糖不宜用于有糖尿病的高血压病.三、ACEI及Ang 受体阻断药的降压作用特点？二、 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI） 卡托普利（captopril）降压途径抑制ACE活性血管紧张素Ang减少醛固酮的分泌 使缓激肽的降解减少 增加对胰岛素的敏感性阻止心血管的病理性重构-改善心功能。减轻动脉血管平滑肌的增生，防止动脉硬化。ACEI卡托普利（captopril）降压作用特点1、降压同时不伴有反射性心率加快2、可防止病理性重构：逆转心室/主动脉肥厚3、对肾脏保护作用4、能改善胰岛素抵抗,不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍 ACEI卡托普利（captopril）临床应用适用于各型高血压. 1、治疗原发性、肾性高血压（基础用药之一）2、对伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病、左心室肥厚的高血压患者，可延缓病情。3、对高血压患者的并发症具有良好影响。不良反应1、高血钾(可见于伴肾功能不全等患者) 2、刺激性干咳(暂时停药会慢慢消失) 3、低血压 (小剂量开始用药可克服)4、妊娠早期持续使用可致胎儿发育不全或死亡。孕妇禁用。5、久用可因血锌降低引起皮疹、味觉缺失等其他ACEI药物依那普利（enalapril）赖诺普利（lisinopril）喹那普利（quinapril）培哚普利（perinpril）血管紧张素受体阻断药代表药物氯沙坦Losartan、缬沙坦Valsartan优 点有安全、有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用。药理作用及作用机制：该药选择性竞争性阻断AT1受体该药选择性竞争性阻断AT1受体还可逆转高血压左室心肌肥厚血管紧张素受体阻断药氯沙坦临床应用单独口服给药，合用利尿药氢氯噻嗪，每天25mg，更适合于老年人、肝硬化或肾功能损害的患者。 优 点安全、有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用。不良反应头痛、头晕 。妊娠早期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者。四、肾上腺素受体阻断药的降压作用特点 ？受体阻断药 普萘洛尔（propranolol）使高血压患者的收缩压下降15-20%，舒张压下降10-15% 。但最大降压作用出现较晚，常需数周时间。降压机制继发于其b1受体阻断所继发心脏兴奋性收缩性心率心排出量肾素分泌外周交感活性中枢降压作用、改变压力感受器的敏感性、增加前列腺素的合成等临床应用 适用于各型高血压1、与利尿药、扩血管药物合用治疗顽固性高血压。2、对肾素活性高和心输出量高的年青高血压患者疗效较好，尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者。 禁忌症1、左室心功能不全；2、窦性心动过缓；3、重度房室传导阻滞；4、支气管哮喘；选择性1受体阻断药代表药阿替洛尔（Atenolol）和美托洛尔（metoprolol）降压特点口服易于吸收，其抗高血压作用优于普萘洛尔。对2 受体作用很弱，不良反应较少。1肾上腺素受体阻断药概 述降低动脉血管阻力，增加静脉容量和肾素活性 分 类哌唑嗪（Prazosin） 特拉唑嗪（terazosin） 多沙唑嗪 (doxazosin) 选择性a1受体阻断药哌唑嗪（prozosin）药理作用特点1. 阻断1受体，扩张动脉和静脉。2. 增加患者血浆的高密度胆固醇，降低低密度胆固醇，甘油三酯和总胆固醇，减少冠脉病变。3. 缓解前列腺增生病人的排尿困难， 哌唑嗪适用于各 型高血压。不良反应首剂现象非选择性a受体阻断药，酚妥拉明、酚苄明引起交感神经和RASS反射性激活？a、 受体阻断药 拉贝洛尔（labetalol）降压作用特点作用温和临床应用用于治疗各型高血压，静脉注射可用于治疗高血压危象。五、钙通道阻断药的降压作用特点？Ca2+ 通道阻断药硝苯地平降血压作用机制继发于其阻断钙通道的作用（主要扩张小动脉，对静脉血管影响较小）外周血管阻力，血压常 用 药 物硝苯地平、尼群地平、氨氯地平 。Ca2+ 通道阻断药硝苯地平（Nifedipine、心痛定） 作 用对各型高血压均有降压作用，对低肾素性高血压疗效好。但可引起交感神经的兴奋心率肾素活性 （可合用受体阻断药以克服）。不良反应有恶心、头痛、呕吐、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发生率约10% ，可能由于其扩张血管引起. Ca2+ 通道阻断药氨氯地平 （Amlodipine）概 况属于新的二氢吡啶类药物，具有起效慢，作用时间长，生物利用度高等特点. 药 理 作 用1、扩血管作用主要表现在外周动脉及冠状动脉，无反射性心动过速，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响。2、缓慢扩张肾动脉，减少心绞痛的发作次数，并能减轻或逆转左室肥厚，适用于治疗高血压。六、中枢性降压药可乐定的降压作用特点？中枢性降压药分 类可乐定（clonidine）甲基多巴（methyldopa）（其对肾血管有一定的扩张作用）莫索尼定（moxonidine）中枢性降压药可乐定（clonidine）作用机制：复杂选择性激动延髓腹外侧核的咪唑啉受体使外周交感活性血压激动延髓次一级神经元（抑制性神经元）突触后膜的2受体使外周交感活性血压中枢性降压药可乐定（clonidine）临 床 应 用治疗中度高血压可乐定与利尿药合用有协同作用。控制戒断综合征中的各种症状和体征。不 良 反 应口干等外周胆碱能作用水、钠潴留长期服药停药后易出现交感功能亢进的现象。七、直接扩张血管药？直接扩张血管药 概 况直接作用于小动脉，松弛血管平滑肌, 降低外周阻力，产生降压作用，用于治疗重症高血压。分 类肼屈嗪 （扩张小动脉）硝普钠 （ 扩张动静脉）降压特点作用强、快。不抑制交感神经活性，不会引起直立性低血压。久用反射性引起交感神经兴奋久用可增强血浆肾素活性（可合用利尿药或受体阻断药克服） 临床应用高血压危象、高血压脑病等. 不良反应引起呕吐、头痛、出汗、心悸等, 使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛 .八、抗高血压药物治疗的新概念、原则及其药物选用？抗高血压药物治疗的新概念1、有效治疗、终生治疗 2、保护靶器官 3、平稳降压 4、个体化治疗 5、联合用药6、疗效最好，不良反应最少高血压药物的应用原则 1、根据高血压程度选用药物-体育活动、低盐等 2. 个体化治疗 年龄、性别、种族、疾病等 3. 高血压危象及脑病时选用-硝普钠1.根据高血压的程度选药中度高血压：首选单药治疗，利尿药、 受体阻断药、ACEI、钙拮抗药、1受体阻断药等。效果不好，可选用两种药物，且以利尿药为基础。若仍无效，则三联用药，再加中枢性降压药或直接扩血管药。高血压危象以及高血压脑病：静脉给药（如硝普钠）2.根据合并症选药 支气管哮喘或心功能不全：不宜用阻断药。肾功能不全者：卡托普利、硝苯地平、甲基多巴窦性心动过速： 阻断药消化性溃疡：可乐定（禁用利血平）糖尿病以及痛风患者：不宜使用噻嗪类药物。精神抑郁者：不宜用利血平、甲基多巴心力衰竭、心脏扩大者：不宜使用阻断药，而应用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEI等。第二十章：抗心律失常药一、抗心律失常药概况和抗心律失常药？心律失常概况概 念心动节律和频率的异常心律失常类型1、 按心率快慢：缓慢型：异丙肾上腺素；阿托品快速型：治疗比较复杂，本章讨论 2、 按病变部位分：室上性心律失常：窦速、室上性心动过速、房颤房扑、房性早搏。室性心律失常：室速、室颤、室扑、室性早搏。 抗心律失常药（antiarrhythmic drugs）概 念恢复异常的心率和节律，协调房室活动，完成心脏正常的泵血功能。 分 类类 钠通道阻滞药，主要是阻滞钠内流A: 适度阻滞钠通道（奎尼丁等）B: 轻度阻滞钠通道（利多卡因等）C: 明显阻滞钠通道（氟卡尼等药）类 -肾上腺素受体阻断药（普萘洛尔等）类 延长动作电位时程的药（胺碘酮等）类 钙拮抗药 （维拉帕米等）二、心律失常的电生理学基础？心律失常的电生理学基础心肌细胞膜电位静息电位： -90mv 内负外正动作电位（APD）： 5个时相 正常心肌细胞动作电位5个时相0相除极Na+内流1相快速复极初期Cl-内流、 K+短暂外流2相缓慢复极Ca2+及少量Na+内流；K+外流3相快速复极末期K+外流4相静息相Na+-K+-ATP泵，静息膜电位为-90mV4相静息相非自律细胞的膜电位维持在静息水平；自律性细胞自发性舒张期除极: K+外流减弱，持续稳定的Ca2+（慢反应）内流，除极至-50mV，激发APD。APDAPD （action potential duration, 03相时程动作电位时间）0相 -90mv, 为APD 有效不应期（effective refractory period, ERP）反映Na+通道恢复有效开放的所需最短时间。从除极开始到复极到膜电位-60mV-50mV生理意义：一个APD中，ERP越长心肌不起反应的时间延长不易发生快速型心律失常。快反应和慢反应电活动快反应细胞心肌及其传导系统细胞：以Na+内流除极，膜电位负值大，传导速度快。慢反应细胞窦房节和房室节细胞：以Ca2+内流除极，膜电位负值小，传导速度慢。膜反应性与传导速度膜电位水平（负值）三、心律失常的形成机制？心律失常形成机制冲动起源失常自律细胞的自律性异常正常自律性：窦房结房室结希氏束心肌细胞自律细胞4相自发除极速率加快或最大舒张电压减小（负值小）冲动形成 快速型心律失常.非自律细胞产生异常自律性后除极与触发活动后除极：一个APD, 0相除极后继续发生除极。特点：频率快、振幅小、振荡性、膜电位不稳定异常冲动发放（触发活动）2相、3相Ca2+内流早后除极4相细胞内Ca2+过多，Na+短暂内流迟后除极冲动传导异常0相除极速度（Na+内流）、幅度（4相负值水平，K+外流）有关分 类1、单纯性传导障碍传导减慢、传导阻滞、传导速度不均一等。2、折返激动单相传导阻滞、邻近细胞ERP不一、复极不均匀四、常用抗心律失常药 ？四. 常用的抗心律失常药IA 钠通道阻滞药（适度）奎尼丁（quinidine）普鲁卡因胺（procainamide）丙吡胺（disopyramide）抗心律失常作用1、抑制0相除极中度减慢传导；2、抑制0、4相Na+内流延长复极绝对延长ERP；3、抑制4相Na+和/或Ca2+内流舒张电位负值大降低自律性。4、其它：膜稳定作用IA 钠通道阻滞药（适度）奎尼丁（quinidine）药理作用1. 对心肌电生理的影响1 降低自律性：对蒲氏纤维和病态窦房结2延长不应期：绝对延长ERP3减慢传导速度：变单相阻滞为双相阻滞4抑制心肌收缩2. 对自主神经的作用抗胆碱作用、阻断受体。临 床 应 用广普抗心律失常药房颤、房扑转复或电复律后减少室律或维持窦律。重要的转复心律药物之一不良反应1、金鸡纳反应：恶心、呕吐、视听减退.2、过敏反应3、致心律失常心室传导减慢，甚至奎尼丁晕厥、室颤或停搏（以静脉滴注异丙肾上腺素或阿托品并静脉补充钾盐、镁盐对抗）4、其它： 降低血压。低血压者不宜。药理作用降低自律性、减慢传导、延长绝对ERP。主要作用于蒲肯野氏纤维。临床应用对房颤、房扑的转复作用较差，主要用于室性心律失常。不良反应心血管方面类似于奎尼丁，但轻而少；用量过大时可致白细胞减少、狼疮综合症。IA 钠通道阻滞药（适度）丙吡胺与奎尼丁、普鲁卡因胺相似IB 钠通道阻滞药（轻度）代表药利多卡因（lidocaine)苯妥因钠(phenytoin sodium)美西律（mexiletine）作 用抑制0相除极弱轻度减慢传导；促进K+外流舒张电位负值大降低自律性；IB 钠通道阻滞药（轻度）利多卡因（lidocaine）药理作用主要作用于希蒲氏系统。1、降低自律性2、缩短有效不应期3、 减慢或加快传导速度：单相阻滞变为双相阻滞。临床应用首选于治疗室性快速性心律失常。（急性心梗或强心苷中毒所致室性早搏、室速、室颤、预防心梗室颤）不用于室上性心律失常。体内过程：口服吸收好，生物利用度低静脉给药见效快消除也快不良反应：心律失常（窦缓、传导阻滞）、嗜睡、视力障碍。IB 钠通道阻滞药（轻度）美西律（mexiletine）特 点与利多卡因相似，但可口服。主要用于维持利多卡因的疗效。 IB 钠通道阻滞药（轻度）苯妥因钠(phenytoin )特 点主要用于强心苷中毒所致的心律失常（与强心苷竞争Na-K-ATP酶）和其他原因引起的室性异位心律。不良反应主要是心律失常等。IC 钠通道阻滞药（重度）普罗帕酮（propafenone）药理作用1、抑制0相除极明显减慢传导2、抑制4期Na+内流舒张电位负值大，降低自律性。临床应用主要用于室性心律失常类 -肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（propranolol）药理作用1、 降低自率性：窦房结、心房传导纤维、蒲氏纤维，2、 以及儿茶酚胺所致迟后除极的幅度。3、 2、影响传导速度：高浓度时有膜稳定作用，减慢传导。4、 3、不应期： 明显延长房室结ERP临 床 应 用适用于交感兴奋引起的各种心律失常1、室上性心律失常：阵发性室上性心动过速、交感兴奋引起的窦性心动过速；房动、房扑时合用强心苷。2、室性心律失常：甲亢、嗜铬细胞瘤时的室性早搏、运动性、情绪所致的室性心律失常。类 延长动作电位时程药胺碘酮（aminodarone）药理作用降低窦房结、普肯耶纤维的自律性。临床应用广谱抗心律失常药（室性或室上性）不良反应心律失常、碘反应（甲亢）、其它（肝功能受损、胃肠道反应等）类 钙拮抗剂维拉帕米（verapamil） 药理作用主要是抑制依赖于钙的动作电位与减慢房室结的传导速度。临床应用阵发性室上性心动过速的首选药；一般不与受体阻断药合用不良反应对心动过缓、传导阻滞以及低血压者禁用五、常用抗心律失常药小结？ 抗心律失常药的致心律失常作用致心律失常作用1、原有心律失常加重或恶化2、引起新的心律失常（室性心动过速、室颤、心脏停搏）对策谨慎用药；控制病因；合理应用；用药个体化抗心律失常药物的分类与主要用途 记住几种疾病的首选药物窦性心动过速受体拮抗剂、维拉帕米房颤或房扑奎尼丁（宜先用强心苷）房性早搏普萘洛尔、维拉帕米阵发性室上性心动过速维拉帕米、普萘洛尔室性早搏普鲁卡因胺、丙吡胺急性心肌梗塞引起室性早搏利多卡因强心苷所致心律失常苯妥因钠阵发性室性心动过速利多卡因、普鲁卡因胺心室纤颤利多卡因、普鲁卡因胺第二十一章 治疗心力衰竭的药物一、充血性心力衰竭 的概况？充血性心力衰竭 chronic (congestive ) heart failure ，CHF概 况是各种心脏病（如高心、先心、冠心、风心、肺心）发展到最后的共同结局。 由于心脏收缩和舒张功能障碍，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血（肺循环和体循环淤血）引起的病理生理综合症。 慢性心衰症状动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力静脉系统淤血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、腹水消化道淤血 食欲、恶心、呕吐肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退 早期代偿心排出量降低，反射性引起交感神经兴奋，代偿性保持心功能正常。长期有害失代偿时，心脏的泵血功能降低，全身动、静脉系统充血，同时交感神经高度兴奋，伴有心率加快，血管收缩，心肌耗氧量增加和RAAS激活，形成恶性循环。治疗CHF药物的分类1、强心苷类：地高辛等2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等4、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等6、受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等7、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）二、地高辛的药理作用与临床应用？强心药强心苷类(Cardiac glycosides）又称洋地黄类(digitalis)来 源强心苷来源于植物，如紫花洋地黄和毛花洋地黄，又称为洋地黄类药物。 代表药地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）临床上常用的是地高辛。地高辛（digoxin）药理作用1. 正性肌力作用直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）特 点心肌收缩有力而敏捷：提高心肌收缩最高张力和 最大缩短 速率，在同等负荷条件下每搏输出量增加。提高衰竭心脏的心输出量使衰竭心脏耗氧量降低。对衰竭的心脏，可直接或反射性抑制交感活性，使扩大的心腔缩小，室壁张力减少，心率减慢。药理作用1. 加强心肌收缩力的机制强心苷抑制Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交换 Na+ - Ca2+ 交换增多，游离Ca2+ 。2. 负性频率作用机 制减慢窦性心率，是正性肌力作用的继发效应。为什么？意 义强心苷的负性频率作用，使心脏舒张期相对延长，耗氧量降低，冠脉血流增加，心脏功能得到改善。3、对心肌电生理的影响降低自律性减慢传导性缩短有效不应期4、对心电图的影响：较早出现T波变小，S-T段降低呈鱼钩状。后期P-R间期延长。临床应用1、治疗慢性心功能不全适 应 症风心、先心、高心、冠心等引起的心功能不全疗效较好；对伴有房颤和心率加快的心功能不全疗效最好。禁 忌 症高输出量心功能不全；肺源性心脏病和活动性心肌炎引起的心功能不全；严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起的心功能不全疗效差。2.心律失常房颤房扑阵发性室上性心动过速三、地高辛的毒性反应及药物的相互作用 ？毒 性 反 应强心苷治疗量与中毒量非常接近，故易发生毒性反应表 现1.胃肠道反应：恶心、呕吐。应把中毒引起的症状与用量不足、心衰未纠正所致的胃肠道症状相区别。2.中枢神经系统反应和视觉障碍：眩晕、乏力、黄视症和绿视症。3.心脏毒性：是强心苷中毒的危险症状，严重者可引起死亡，能引起原有心衰症状加重，心率和心律的变化，最常见的是室早，可呈二联律或三联律。中 毒 救 治1.停药2.血K+降低，应补K+ （口服或静滴）3.心动过缓、传导阻滞（阿托品）4.苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）5.地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）药物相互作用1、奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换） 2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮地高辛血浓度3、苯妥英钠地高辛血浓度四、其它治疗CHF药物？治疗CHF药物强心苷 利尿药 ACEI及AT1受体拮抗药 扩血管药 受体阻断药 钙拮抗药（长效类）第二十二章：抗心绞痛药一、心绞痛的概念、分类、发病机制？心绞痛的概念和分类心绞痛的概念心绞痛是冠心病的主要症状，由冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。临床表现典型表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛及闷痛，不典型表现则形式多样。心绞痛的分型稳定型（劳累性）心绞痛变异型心绞痛不稳定型心绞痛心绞痛发病机制心肌需氧量冠状动脉供血量血氧供需失衡导致心肌暂时缺血缺氧二、治疗心绞痛药物概况及其治疗目的？治疗心绞痛的药物一、硝酸酯类代表药：硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）二、b -受体阻断药代表药：普萘洛尔（Propranolol）三、钙通道阻滞药代表药：硝苯地平（Nifedipine）药物治疗目的缓解症状；缩小梗死范围；减少心绞痛病死率治疗关键：心肌耗氧量；冠状动脉供血量；恢复氧供需平衡三、硝酸甘油的作用、机制、应用、不良反应？1.硝酸酯类及亚硝酸酯类 代表药：硝酸甘油 ( nitroglycerin )药理作用1、舒张全身动静脉。心脏负荷减轻，心肌耗氧减少。2、对较大冠脉的舒张作用，增加心肌缺血区的血流量。作用机制硝酸酯类模拟内源性血管舒张因子1、降低心肌耗氧量2、舒张心外膜血管 1. 硝酸酯类及