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病理学 概述 第一节肿瘤的概念 第二节肿瘤的肿瘤的命名和分类 第三节肿瘤的形态 第四节肿瘤的异型性和分化 第五节肿瘤的生长和扩散 第六节肿瘤对机体的影响 第七节良恶性肿瘤的区别 第八节常见肿瘤举例节 自给自足的生长信号抗生长信号的不敏感回避凋亡潜力无限的复制能力持续的血管生长组织浸润和转移避免免疫摧毁促进肿瘤炎症细胞能量异常基因组不稳定和突变 肿瘤十大特征 病理学 第一节肿瘤的概念 一 概念 二 肿瘤增生与非肿瘤性增生的区别 病理学 一 概念 tumor 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控 导致克隆性异常增生而形成的新生物 常表现为局部肿块 根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同 将肿瘤分为良性与恶性 后者常见的为癌与肉瘤 肿瘤性增生与非肿瘤性增生鉴别 肿瘤性增生非肿瘤性增生增生单克隆性多克隆性分化程度失去分化成熟能力分化成熟与机体协调性相对自主性具有自限性病因去除持续生长停止生长形态结构 功能异常正常对机体影响有害有利 第二节 肿瘤的命名原则 体现肿瘤的组织来源和生物学特性良性肿瘤命名 组织来源 瘤恶性肿瘤 上皮来源的 癌 组织来源 癌间叶来源的 肉瘤 组织来源 肉瘤癌肉瘤 肿瘤中既有癌成分 又有肉瘤成分 特殊的命名 加上 恶性 加上 母细胞瘤 以病命名或者人名命名 第二节 肿瘤的命名原则 病理学 第三节肿瘤的形态 一 肿瘤的一般形态 二 肿瘤的组织结构 病理学 一 肿瘤的一般形态 一 肿瘤的形状 二 肿瘤的数目和大小 三 肿瘤的颜色 四 肿瘤的质地 五 肿瘤是否具有包膜 病理学 一 肿瘤的形状 病理学 二 肿瘤的数目和大小 肿瘤的数目 家族性结肠息肉状腺瘤 多发性神经纤维瘤病 病理学 三 肿瘤的颜色 一般为灰白或灰红色 但与组织来源有关 病理学 四 肿瘤的质地 起源组织 实质与间质的比例 有无变性坏死 骨瘤硬脂肪软 实质多软 伴出血坏死软 五 肿瘤的包膜 良性肿瘤一般具备有完好的包膜恶性肿瘤一般是浸润生长 无包膜 病理学 二 肿瘤的组织结构 一 肿瘤的实质 二 肿瘤的间质 病理学 一 肿瘤的实质具有特异性 1 定义 是肿瘤细胞的总称 是肿瘤的主要成分 2 特点 决定肿瘤的生物学特征以及每种肿瘤的特殊性 3 数量 一种肿瘤通常只有一种实质 少数肿瘤含两种或多种实质 纤维腺瘤 畸胎瘤 病理学 二 肿瘤的间质没有特异性 1 组成 结缔组织和血管 肌成纤维细胞 伴淋巴管 2 功能 支持 营养实质 血管丰富生长快 4 肌成纤维细胞 抑制瘤细胞游走 扩散 3 淋巴细胞 机体对肿瘤的免疫反应 多则预后较好 第四节 肿瘤的异型性 一 概念 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上 都与其发源的正常组织有不同程度的差异 这种差异称为异型性 二 分类 肿瘤组织结构的异型性肿瘤细胞的异型性 组织异型性 是指组织结构与其起源的组织比较在空间排列方式上有不同的差异 良恶性肿瘤均具有组织异型性表现 肿瘤细胞排列 极性 层次以及实质与间质关系 细胞异型性 良性肿瘤细胞异型性小 恶性肿瘤异型性明显 表现 1细胞形态 大小不一 形状不一 瘤巨细胞 2细胞核 病理性核分裂 核浆比例失调 3细胞浆 多呈现嗜碱性 核蛋白体增多 细胞的异型性 1 细胞形态 肿瘤细胞形态异型性 核仁显著 增大或多个 霍奇金淋巴瘤 R S细胞 3 细胞浆 分化程度异型性恶性程度高小低中较大中低大高未分化显著很高 分化 differentiation 原始幼稚细胞发育为成熟细胞的过程 异型性反应了肿瘤组织的成熟程度 分化程度 病理学 附 肿瘤的代谢特点 了解 一 核酸代谢 二 蛋白质代谢 四 酶的变化 三 糖代谢 病理学 一 核酸代谢 1 肿瘤细胞特别是恶性肿瘤细胞对DNA和RNA的合成增强 分解代谢减弱 DNA与细胞分裂和繁殖有关 RNA与蛋白质及酶的合成有关 核酸增多 为肿瘤的生长提供了物质基础 病理学 二 蛋白质代谢 合成代谢 分解代谢 1 夺取正常组织的蛋白分解产物 合成肿瘤所需蛋白 恶病质 2 合成肿瘤蛋白 作为特异性或相关抗原 3 免疫反应 甲胎蛋白 癌胚抗原 肝癌 结肠癌 诊断价值 病理学 三 糖代谢 以糖酵解为主 即使氧供充分 恶性程度越高 糖酵解关键酶的活性也越高 线粒体功能障碍 酶谱改变 中间产物被合成蛋白 核酸 脂类等 病理学 四 酶的变化 1 恶性肿瘤中氧化酶减少 蛋白分解酶增加 无质变 2 分化幼稚的肿瘤特殊酶消失酶谱趋向一致性 3 前列腺癌酸性磷酸酶增加骨肉瘤碱性磷酸酶增加 具有诊断价值 病理学 第五节肿瘤的生长和扩散 一 肿瘤的生长方式和扩散 二 肿瘤的生长生物学 三 恶性肿瘤浸润和转移的机制 四 肿瘤的分期和分级 病理学 一 肿瘤的生长方式和扩散 一 肿瘤的生长速度 二 肿瘤的生长方式 三 肿瘤的扩散 病理学 一 肿瘤的生长速度取决于分化程度 良性肿瘤 恶性肿瘤 慢 呈间歇性生长 突然加快考虑恶变 快 呈持续性生长 血供相对不足 易坏死 出血 病理学 二 肿瘤的生长方式 1 膨胀性生长 2 浸润性生长 3 外生性生长 病理学 1 膨胀性生长 大多数良性肿瘤的生长方式 病理学 大多数恶性肿瘤的生长方式 2 浸润性生长 病理学 3 外生性生长 与部位有关 良 恶性肿瘤皆可呈外生性生长但恶性肿瘤会外生加浸润 恶性可形成溃疡 病理学 三 肿瘤的扩散恶性肿瘤的重要特征之一 1 直接蔓延 2 转移 血道转移淋巴道转移种植性转移 病理学 随着肿瘤不断长大 瘤细胞可连续不断地沿着组织间隙 淋巴管 血管或神经束衣侵入并破坏临近正常组织或器官继续生长 称直接蔓延 1 直接蔓延 directspread 病理学 2 转移 metastasis 1 概念 是指恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管 血管或体腔 迁徙到他处继续生长 形成与原发肿瘤同类型的继发性肿瘤 这个过程称为转移 举例 肺转移性肝癌 2 常见转移途径 淋巴道转移 血道转移 种植性转移 病理学 是癌最常见的转移途径左锁骨上淋巴结转移常见 淋巴道转移 病理学 是肉瘤最常见的转移途径癌晚期也发生血道转移最常见于肝和肺转移 血道转移 血道转移瘤特点 毛细血管 静脉 壁薄 压力低 常见肺 肝 骨 转移瘤特点 多发 散在 界清 位于器官表面 癌脐 器官表面转移瘤结节 中央出血坏死 下陷 种植性转移 体腔内器官恶性肿瘤侵破表面 瘤细胞像播种一样种植在体腔内器官表面 形成转移瘤 病理学 二 肿瘤的生长生物学 了解 一 肿瘤的生长动力学 二 肿瘤的血管生成 三 肿瘤的演进和异质化 一个细胞恶性转化 转化细胞的克隆性增生 局部浸润 远处转移 与肿瘤的内在特点有关 病理学 一 肿瘤的生长动力学 1 肿瘤细胞倍增时间 2 生长分数 3 肿瘤的生成与丢失 决定肿瘤的生长速度 增殖期对化疗敏感 转化细胞 增殖池 非增殖池 死亡 分化 G0 G0 病理学 二 肿瘤的血管生成 是肿瘤赖以生存和浸润转移的条件 炎细胞和肿瘤细胞 肿瘤细胞 血管生长因子 抗血管生长因子 影响肿瘤的生长 GF PD ECGFVEGF TNF 血管抑素 TSP 1内皮细胞抑素 病理学 三 肿瘤的演进和异质化 1 肿瘤的演进 恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象 生长加快 浸润周围组织 远处转移 2 肿瘤的异质化 由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭力 生长速度 对激素的反应 对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程 附加的基因突变所致 病理学 三 恶性肿瘤浸润和转移 1 局部侵袭 1 肿瘤细胞间粘附力 cadherin Fn 细胞间连接 2 肿瘤细胞与基底膜的紧密附着 Ln受体 Fn受体 3 细胞外基质降解 Cathepsin D u PA溶解Ln Fn 4 肿瘤细胞的移出 阿米巴运动 游出 病理学 四 肿瘤的分期和分级 一般用于恶性肿瘤 一 肿瘤的分级 二 肿瘤的分期 分化程度的高低 异型性的大小及核分裂的多少 三级分级法 级分化好 级中分化 级低分化 TNM分期 原发肿瘤T1 T4 淋巴结受累N0 N3 血行转移M0 M1 病理学 第六节肿瘤对机体的影响 一 良性肿瘤对机体的影响 二 恶性肿瘤对机体的影响 病理学 一 良性肿瘤对机体的影响 一 局部压迫和阻塞良性肿瘤对机体的主要影响 二 继发性病变少见 出血 坏死 感染 三 激素分泌过多内分泌系统来源的肿瘤 病理学 二 恶性肿瘤对机体的影响 一 破坏器官结构和功能 二 并发症多见 出血 坏死 感染 发热 疼痛 三 恶病质概念 机制 病理学 三 恶病质 1 概念 恶性肿瘤晚期患者可发生严重消瘦 乏力贫血 全身衰竭 皮肤干枯呈黄褐色 称恶病质 2 机制 患者食欲减退 出血 感染 发热 肿瘤坏死后毒性产物机体的代谢紊乱 恶性肿瘤迅速生长消耗大量营养物质 晚期疼痛影响进食 巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子可降低食欲 增加分解代谢 四 异位内分泌综合征非内分泌腺肿瘤细胞产生和分泌激素和激素类物质引起的临床表现 五 副肿瘤综合征由于肿瘤的产物或异常免疫反应或其他不明原因 间接引起的一系列表现 二 恶性肿瘤对机体的影响 病理学 第七节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 病理学 区分良性肿瘤与恶性肿瘤的注意事项 1 相对性应综合考虑 转移是判断良恶最重要的指标 2 交界性组织形态介于良恶之间 3 可变性良恶 4 不一致性恶性肿瘤 其恶性程度不一致 病理学 第七节常见肿瘤的举例 一 上皮组织肿瘤 二 间叶组织肿瘤 三 淋巴造血组织肿瘤 四 其他组织肿瘤 病理学 第七节常见肿瘤的举例 一 上皮组织肿瘤最常见 一 良性上皮组织肿瘤 二 恶性上皮组织肿瘤 三 癌前病变 非典型增生及原位癌 病理学 第七节常见肿瘤的举例 一 上皮组织肿瘤最常见 一 良性上皮组织肿瘤 1 乳头状瘤 2 腺瘤 病理学 一 良性上皮组织肿瘤 1 乳头状瘤由被覆上皮发生的良性肿瘤 大体 外生性生长 乳头状镜下 实质和间质 轴心 上皮种类 鳞状 柱状 移行 乳头状瘤 好发部位 皮肤 结肠 膀胱形态特点 外生性生长 乳头状生长特性 实质与间质分界清楚 病理学 2 腺瘤 概述 纤维腺瘤 囊腺瘤 多形性腺瘤 息肉状腺瘤 病理学 概述 由腺上皮发生的良性肿瘤形状 粘膜 息肉状 腺器官内 结节状 常有包膜具有一定分泌功能但有一定组织结构异型性 导管缺如 囊状 病理学 纤维腺瘤 部位 多见于女性乳腺大体 多单个 境界清楚结节状 有包膜镜下 腺体 纤维结缔组织实质 病理学 囊腺瘤 部位 多见于成年女性卵巢大体 多单侧 结节状 切面可见囊腔分类 浆液性乳头状囊腺瘤和粘液性囊腺瘤 病理学 3 多形性腺瘤 部位 多见于涎腺 尤其腮腺来源 腮腺闰管上皮细胞和肌上皮细胞组成 腺体 肌上皮细胞 粘液样基质 软骨样组织 病理学 4 息肉状腺瘤 部位 多见于直肠和结肠后果 多有家族史 癌变率高 且易早期恶变 病理学 二 恶性上皮组织肿瘤 概述 1 鳞状细胞癌 2 基底细胞癌 3 移行上皮癌 4 腺上皮癌 病理学 二 恶性上皮组织肿瘤癌 概述 来源 上皮发病率 40岁以上人群高发肉眼特点 发生部位不同而不同皮肤 黏膜 息肉状 菜花状实质脏器 树根状 蟹足状网状纤维 癌细胞之间无网状纤维转移 淋巴转移最早 后期血道转移 病理学 1 鳞状细胞癌鳞癌 部位 鳞状上皮被覆 鳞化的上皮 光镜 团状或条索状癌巢最外层相当于基底细胞层内可见多边形癌细胞分化好可见细胞间桥中间有角化珠 病理学 1 鳞状细胞癌鳞癌 部位 光镜 癌巢分化差的无角化珠无细胞间桥癌细胞异型性明显 病理学 2 基底细胞癌 部位 老年人面部来源 表皮原始上皮芽或基底细胞生物学特点 生长慢 表面形成溃疡 很少转移 放疗敏感 低度恶性 病理学 3 移行上皮癌 部位 膀胱 肾盂 输尿管 大体 多发性 乳头状生长 镜下 似移行上皮 呈多层排列 临床表现 无痛性血尿 病理学 4 腺上皮癌 腺癌 粘液癌 实体癌 病理学 4 腺上皮癌 高分化 中分化 低分化 病理学 腺癌 部位 胃肠道 胆囊 子宫体 大体 镜下 不规则的腺样结构管状腺癌乳头状腺癌囊腺癌乳头状囊腺癌 直肠癌 病理学 粘液癌 胶样癌 部位 胃肠道大体 胶冻样镜下 印戒细胞粘液池以印戒细胞为主称印戒细胞癌 病理学 粘液癌 容易早期种植性转移卵巢 预后较差 印戒细胞癌 病理学 实体癌 单纯癌 部位 乳腺分类 硬癌软癌 硬癌 软癌 病理学 1 癌前病变 precancerouslesions 1 概念 某些具有癌变潜在可能性的良性病变 如长期存在有少数可能转变为癌 2 常见类别 粘膜白斑 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 乳腺增生性纤维囊性变 结肠 直肠息肉状腺瘤 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性溃疡性结肠炎 皮肤慢性溃疡 肝硬化 三 癌前病变 非典型增生及原位癌 病理学 2 非典型增生 dysplasia 活跃增生的上皮细胞出现一定的异型性 但还不足以诊断为癌 镜下 出现组织结构的异型性和细胞异型性部位 鳞状上皮或腺上皮分级 轻 中 重 累及上皮层下部2 3 只累及上皮层下部1 3 累及上皮全层 累及上皮层下部2 3以上但未达全层 病理学 3 原位癌 carcinomainsitu 一般指累及上皮或表皮全层的重度非典型增生或癌变 但尚未突破基底膜而向下浸润性生长者 病理学 二 间叶组织肿瘤 一 良性间叶组织肿瘤 二 恶性间叶组织肿瘤 三 淋巴造血组织肿瘤 四 其他组织肿瘤 病理学 一 良性间叶组织肿瘤 1 纤维瘤 2 脂肪瘤 3 脉管瘤 4 平滑肌瘤 病理学 1 纤维瘤 部位 躯干与四肢皮下大体 编织纹状镜下 成束胶原纤维互相编织状排列其间有纤维细胞 病理学 2 脂肪瘤最常见的良性肿瘤 大体 镜下 区别在包膜 病理学 3 脉管瘤 肝脏海绵状血管瘤 血管瘤 淋巴管瘤 部位 皮肤分类 毛细血管瘤海绵状血管瘤混合瘤生物学特点 多为先天性浸润性生长无包膜成年生长停止甚至消失 病理学 4 平滑肌瘤 部位 最多见于子宫其次胃肠道大体 镜下 梭形平滑肌细胞构成瘤细胞排列成束状 病理学 二 恶性间叶组织肿瘤 1 病理变化 2 常见肉瘤 病理学 二 恶性间叶组织肿瘤 病理学 2 常见肉瘤 1 纤维肉瘤 2 恶性纤维组织细胞瘤 3 脂肪肉瘤 4 平滑肌肉瘤 5 骨肉瘤 病理学 1 纤维肉瘤 纤维瘤 纤维肉瘤 大体 部位 肉眼观察 镜下 分化好的类纤维肉瘤生长慢 转移复发少分化差 则相反 病理学 2 恶性纤维组织细胞瘤 老年人最常见的软组织肉瘤 1 大体 部位 肢体深部软组织 下肢多见 上肢和腹膜后次之肉眼观 结节状 无包膜 灰白或灰红2 镜下 主成分成纤维细胞和组织细胞样瘤细胞 束状交织排列或车辐状排列 异型性明显 病理学 3 脂肪肉瘤 多见于40岁以上的成年人 1 大体部位 脂肪瘤 脂肪肉瘤 大体 部位大腿及腹膜后等深部的原始间叶组织肉眼观形态心态差异很大镜下 瘤细胞形态多样分化好分化差 病理学 子宫和胃肠道 大体 肉眼观结节状 部分有假包膜 切面灰红色或灰棕色 大者可有继发表现镜下 分化好的类平滑肌瘤分化差的异型性明显手术后易复发转移 4 平滑肌肉瘤 恶性周围神经鞘膜瘤 去分化脂肪肉瘤 非上皮性肿瘤 漩涡状排列 续 肿瘤细胞核和纤维围绕中心成层排列例 脑膜瘤等 肿瘤的组织形态特征肿瘤组织排列方式 病理学 骨组织中最常见 恶性程度最高 大体 好发于四肢长骨 病理性骨折 X线日光射线现象 Codman三角镜下 梭形或多边形肉瘤细胞 肉瘤细胞可直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织是诊断骨肉瘤最重要的组织学特征恶性程度高 早期可转移至肺 预后差 5 骨肉瘤 病理学 三 淋巴造血组织肿瘤 一 恶性淋巴瘤 二 白血病 1 霍奇金淋巴瘤 2 非霍奇金淋巴瘤 1 白血病的分类 2 基本病变 我国多见 病理学 1 霍奇金淋巴瘤 1 大体 最常累及颈部和锁骨上淋巴结 临床表现局部淋巴结无痛性肿大 不易推动 伴发热 贫血 体重下降瘙痒等表现 2 镜下 主要特征是以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上有不等量的肿瘤细胞 R S细胞及其变异细胞组成典型R S细胞双核或多核的瘤巨细胞 镜影细胞最具诊断价值 3 类型 病理学 2 非霍奇金淋巴瘤 1 特点 霍奇金淋巴瘤以外的淋巴瘤 发病部位的随机性 病理形态的复杂性和临床表现的多样性 2 大体 淋巴结肿大 灰白或粉红色 3 镜下 淋巴结结构破坏 为肿瘤细胞所占据肿瘤细胞排列为弥漫性和结节性两种形式 病理学 二 白血病 3 白血病的分类根据病情急缓 来源 外周血白细胞数量综合分类 4 基本病变 1 概念 骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤 2 特征 骨髓中异常的白细胞弥漫增生 取代正常骨髓细胞 并侵入外周血液和浸润外周组织 病理学 四 其他组织肿瘤 一 畸胎瘤 二 癌肉瘤指在同一肿瘤中既有癌又有肉瘤 二者按不同比例混合 三 皮肤色素痣和黑色素瘤 来源于表皮基底层的黑色素细胞为良性错构瘤性畸形增生性病变 恶变 皮内痣 交界痣 混合痣 病理学 一 畸胎瘤 1 概念 肿瘤来源于性腺或胚胎剩件中的全能细胞 多含有2个以上胚层的多种组织成分混杂组成 如同一个畸形的胎儿 2 良性畸胎瘤 皮样囊肿 3 恶性畸胎瘤 多为实性 病理学 第八节肿瘤的病因学和发病学 一 肿瘤发生的分子生物学基础 二 环境致癌因素及机制 三 肿瘤发生的内因及其作用机制 病理学 一 肿瘤发生的分子生物学基础 一 癌基因 二 肿瘤抑制基因 三 凋亡调节基因和DNA修复调节基因 四 端粒 端粒酶和肿瘤 五 多步癌变的分子基础 病理学 一 癌基因 1 原癌基因 癌基因及其产物 2 原癌基因的激活 编码促进细胞生长的基因序列 原癌基因 激活 癌基因 肿瘤 生长相关蛋白 结构改变 基因表达调节改变 过度表达 异常蛋白 产生过量的结构正常的生长促进蛋白 靶细胞形成肿瘤 病理学 二 肿瘤抑制基因 对细胞增殖起负调控作用 缺失 发生肿瘤 病理学 三 凋亡调节基因和DNA修复调节基因 抑制凋亡 则促肿瘤促进凋亡 则抑肿瘤 DNA受损若修复基因失活促肿瘤 病理学 四 端粒 端粒酶和肿瘤 决定复制次数 保持端粒结构 维持细胞复制活性 含有端粒酶活性 病理学 二 环